?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Доклад на VI Интернациональном психоаналитическом конгрессе в Гааге. 10 декабря 1920 год.

Со времени введения Фрейдом "основного правила" (правила свободной ассоциации) основы психоаналитической техники не претерпели существенных изменений.

Мои предложения тоже не претендуют на это; их целью было и остается обратное - с помощью определенных приемов сделать так, чтобы пациенты могли соблюдать правило свободной ассоциации и дачи нам возможность еще лучше исследовать бессознательный психический материал.

Эти приемы требуются лишь в исключительных случаях. У большинства больных лечение можно проводить без особенной "активности" со стороны врача или пациента, и даже когда требуется вести себя активнее, эта установка должна ограничиваться необходимым минимумом.
Эта модификация оправдана тогда, когда анализ застопоривается, но как только препятствия устранены, врач, знающий свое дело, должен отойти на пассивно-рецептивную позицию, которая наиболее благоприятна для работы.


Как почти любое новшество, предлагаемая "активность", если приглядеться, оказывается чем-то давно известным.
Она играла существенную роль не только в предыстории психоанализа, но в определенном смысле существовала всегда.
Наибольшей активностью в психоанализе, как со стороны врача, так и со стороны пациента, характеризуется метод "катарсиса" (Брейер-Фрейд).
Врач прикладывал огромные усилия, чтобы вызвать в памяти больного воспоминания, относящиеся к определенному симптому, и использовал для этого все средства, которые давала ему суггестивная терапия в состоянии бодрствования и гипноза; больной старался следовать указаниям врача как своего наставника, то есть вынужден был совершать активную психическую работу, напрягая свои духовные силы.

Психоанализ в том виде, в каком мы применяем его сегодня, - это метод, характеризующийся как раз пассивностью.
Мы призываем пациента отдаться его «озарениям» без какой бы то ни было критики; он ничего не должен делать - только сообщать нам свои идеи, разумеется, преодолевая свое сопротивление.
Врач тоже не должен сосредоточивать внимание на каком-то намерении (например, стремлении вылечить или понять больного), но обязан пассивно отдаться своей фантазии, играющей с внезапными идеями пациента.
Понятно, что врач не может фантазировать бесконечно, если ему надо как-то влиять на ход мыслей больного; я уже отмечал, что как только у психоаналитика складывается определенное, реально обоснованное мнение, он должен, после зрелого размышления, приступить к толкованию.
Но толкование является уже активным вмешательством в душевную деятельность пациента; оно задает определенное направление его мыслям и облегчает появление новых идей, которым сопротивление помешало бы стать осознанными.
Однако пациент должен вести себя пассивно и во время этого "родовспоможения" его мыслям.


Первое исключение из этого правила обнаружилось при анализе некоторых случаев истерии страха; бывало, что пациенты, несмотря на точное соблюдение "основного правила" и глубокое проникновение в свои бессознательные комплексы, не могли сдвинуться с мертвой точки, пока их не принуждали покинуть надежное убежище их фобии.
С этой целью специально создавались ситуации, которые прежде были для них наиболее мучительны.
Как и следовало ожидать, это влекло за собой острую вспышку страха; однако, подвергая себя этому аффекту, они преодолевали сопротивление против какого-то обрывка бессознательного материала, который теперь становился доступным в неожиданных идеях и реминисценциях, возникающих в анализе.

Это и был образ действий, который я называю "активной техникой".
Она означает не столько деятельное вмешательство врача, сколько активность пациента, на которого возлагаются некоторые особые задачи - помимо соблюдения основного правила.
При фобиях задача состояла в выполнении действий, доставляющих неудовольствие.


Теперь мне бы хотелось привести отрывки из некоторых анализов, на примере которых подтверждается все сказанное и можно несколько глубже вникнуть в расстановку сил, действующих при применении "активной техники".

Прежде всего мне вспоминается случай молодой музыкантки из Хорватии, которая страдала множеством фобий и навязчивых опасений.
Из несметного количества симптомов я выделю лишь некоторые.
Она страдала мучительной боязнью перед выходом на сцену; в музыкальной школе, когда ей надо было играть, ее бросало в краску; когда она была одна, то исполняла произведения, требующие беглости пальцев, автоматически, без всякого напряжения, а во время выступления те же упражнения представляли для нее чудовищную трудность; она неизбежно допускала промашки, что бы ни играла.
У нее была навязчивая идея, что она обязательно опозорится, и это с ней, собственно, и происходило, несмотря на ее необычайную одаренность. На улице ей казалось, что все кругом смотрят на нее, потому что у нее большой бюст, и она не могла придумать, как ей держаться, как себя вести, чтобы скрыть этот (воображаемый) физический изъян.
Она то скрещивала руки на груди, то крепко прижимала бюст к грудной клетке; но любая мера предосторожности рождала сомнение - обычное у больных с навязчивыми состояниями, - а вдруг именно этими действиями она и привлекает к себе внимание.
На улице она вела себя то слишком робко, то вызывающе; она чувствовала себя несчастной, если ее не одаривали вниманием (а она была очень красива), но не менее смущена была и тогда, когда однажды привлекла кого-то, кто неверно (на самом деле - как раз верно) понял ее поведение.
Она боялась, что у нее пахнет изо рта, бегала к зубному врачу и к ларингологу, которые, естественно, ничего у нее не находили, и т. д.

Пациентка обратилась ко мне после длительного, в течение нескольких месяцев, лечения у моего коллеги и была уже довольно хорошо посвящена в свои бессознательные комплексы; подтвердились наблюдения коллеги, что прогресс в излечении никак не был связан с ее пониманием теории и с уже выявившимся материалом воспоминаний.
Так продолжалось в течение нескольких недель.
Наконец на одном занятии ей пришла на ум уличная песенка, которую любила напевать ее старшая сестра (третировавшая ее всеми способами).
Помедлив, она прочитала мне довольно двусмысленный текст песни и потом долго молчала; я выудил из нее, что она в это время размышляла о мелодии песни.
Я потребовал, чтобы она теперь пропела эту песню.
Но прошло почти два часа, пока она решилась это сделать.
Она так сильно стеснялась, что несчетное число раз обрывала себя на середине строфы; сначала она пела тихо и неуверенно, но, поддавшись моим уговорам, стала петь громче, голос ее становился все сильнее, и оказалось, что она обладает необыкновенно красивым сопрано.
Сопротивление пациентки на этом не прекратилось; после некоторой внутренней борьбы она призналась мне, что сестра обычно сопровождала свое пение очень выразительными и притом совершенно недвусмысленными жестами, и сделала несколько беспомощных движений, стараясь передать манеру сестры.
Я потребовал, чтобы она встала и повторила песню абсолютно так же, как пела ее сестра.
И после бесчисленных робких попыток она вдруг превратилась в превосходного шансонье, в ее мимике и движениях появилось кокетство, как у сестры.
Теперь это действо, казалось, доставляло ей удовольствие, и она начала упражняться в кокетстве на аналитических занятиях.
Заметив это, я сказал, что вот теперь мы поняли, с каким удовольствием она демонстрирует свои таланты и какое желание нравиться прячется за ее скромностью; но теперь хватит танцевать, надо работать дальше.

Поразительно, как это маленькое происшествие благоприятно отразилось на работе.
Никогда до этого в разговоре не всплывали воспоминания о ее раннем детстве, о том времени, когда родился ее братишка, - эти воспоминания имели поистине гибельное воздействие на ее психическое развитие и превратили ее в робкого, застенчивого ребенка, послушного сверх всякой меры.
Она вспомнила время, когда была еще "маленьким бесенком", любимицей семьи и знакомых и очень охотно демонстрировала свои таланты, пела и вообще получала страстное удовольствие от движения.

И вот я взял за образец это активное вмешательство и побудил пациентку совершить действия, перед которыми она испытывала самый большой страх.
Она дирижировала перед мной (подражая также звучанию оркестра) длинный отрывок симфонии; анализ этой внезапной затеи вскрыл зависть, которой она мучилась с тех пор, как родился брат: у него есть пенис, а у нее нет.
Она исполнила мне на фортепьяно сложную пьесу, которую должна была играть на экзамене; скоро после этого выявилось, что страх провала, когда она играла на пианино, коренился в онанистических фантазиях и в чувстве стыда по этому поводу (запретные "упражнения пальцев").
Из-за своего якобы бесформенного, большого бюста она не осмеливалась купаться; только преодолев под моим нажимом сопротивление против этого, она сама убедилась в том, что испытывает тайное удовольствие от эксгибиционизма.
Теперь, когда доступ к глубинным тенденциям открылся, она призналась мне, что - во время занятия - ее очень занимает мысль о Sphinkter ani (сфинктер заднего прохода); то она представляет, как испустит газы, то ритмично сокращает сфинктер и т. д.
Эту активность пациентка пыталась довести до абсурда, преувеличивая поставленные перед ней задачи.
Я на какое-то время разрешил ей это, а потом дал задание оставить эту игру, и довольно скоро мы пришли к анально-эротическому объяснению ее страха по поводу запаха изо рта.
Этот страх почти исчез, после того как были восстановлены соответствующие инфантильные воспоминания (при том, что сохранялся запрет на анальные игры).

Самым большим улучшением мы были обязаны тому, что разоблачили с помощью "активности" бессознательный онанизм пациентки.
Когда она сидела за фортепьяно, то при каждом резком, выразительном движении у нее возникало сладострастное ощущение в области гениталий.
Она вынуждена была сознаться себе в этих ощущениях in flagranti (на месте преступления), после того как получила задание вести себя за фортепьяно так, как ведут себя многие артисты - в довольно страстной манере; однако как только она начинала находить удовольствие в такой игре, я тут же советовал ей прекратить играть.
Успех заключался в том, что мы смогли зарегистрировать реминисценции и реконструкции инфантильных генитальных игр, возможно, главных источников ее утрированной стыдливости.

Самое время поразмышлять о том, что же конкретно мы совершили этими активными действиями.
Попробуем себе представить, какая расстановка психических сил способствовала анализу.
Нашу активность в данном случае можно разложить на две фазы.
В первой фазе пациентке, которая оберегала себя посредством фобии от каких-то действий, нужно было дать приказ - осуществить эти действия, несмотря на их неприятный характер; после того как подавленные прежде тенденции стали доставлять удовольствие, она должна была - во второй фазе - бороться с ними; некоторые действия были ей запрещены.
Приказ имел следствием, что определенные стимулы, которые до этого были вытеснены или проявлялись лишь в неузнаваемых рудиментах, стали полностью осознанными и даже осознавались как приятные, как желания-влечения.
Но поскольку ей было отказано в удовлетворении этих, теперь уже приятных действий, разбуженные психические влечения нашли путь к давно вытесненному психическому материалу, к инфантильным реминисценциям; другими словами, их следовало истолковать как повторения чего-то инфантильного, и аналитик мог, призвав на помощь остальной материал (сновидения, внезапные идеи и т. п.), реконструировать события и процессы, имевшие место в детстве.

Теперь пациентке было легко принять такие толкования, так как она ведь не могла отрицать, что предполагаемые действия и сопровождающие их аффекты только что актуально пережила. Таким образом, "активность", которая казалась единой, распалась на две фазы: систематическую отдачу приказов и запретов при соблюдении все это время фрейдовской "ситуации отказа".


Во многих случаях я использовал эти мероприятия, активируя не только эротические тенденции, но и высокосублимированные виды деятельности.
Одну пациентку я заподозрил в том, что она способна писать стихи, хотя она никогда не делала этого (не считая наивных попыток в пубертатном возрасте), и заставил перенести на бумагу ее поэтические озарения.
Благодаря этому она не только развернула свое поэтическое дарование, но и в полной мере проявила свое, до этого скрытое, желание иметь мужские способности, что было связано с преобладанием у нее клиторальной эротики и сексуальной холодностью по отношению к мужчине.

А в период, когда ей запрещено было заниматься литературой, выяснилось, что она в некотором роде превратно использовала свой талант.
Весь ее "комплекс мужественности" оказался вторичным, следствием пережитой в детстве травмы гениталий, которая перевернула ее характер, до этого подлинно женский и даже способный к самопожертвованию, в сторону аутоэротизма и гомосексуализма.

Анализ помог пациентке правильно оценить ее истинные стремления; она осознала, что обычно бралась за перо тогда, когда опасалась, что не сможет полностью проявить себя, потому что родилась женщиной. Благодаря этому аналитическому переживанию к пациентке вернулась нормальная, женская способность к наслаждению.


С виду противореча основному аналитическому правилу, я должен был в некоторых случаях решиться на то, чтобы активно воздействовать также на мысли и фантазии пациента - поощрять его к их продуцированию либо, наоборот, удерживать его от этого.
Так, если больные угрожали, что будут мне лгать, например, выдумывать сновидения, я все равно побуждал их осуществить этот план.
Но если я замечал "злоупотребление свободой ассоциаций", продуцирование идей или фантазий, которые вводили в заблуждение, лежали в стороне от темы и ни о чем не говорили, я не боялся показать пациенту, что таким способом он лишь старается уклониться от более трудных задач.
Я говорил, что лучше бы ему возобновить прерванную нить мыслей.
Это были те случаи, когда пациенты хотели уклониться от чего-то, что существенно касалось их, но доставляло неудовольствие, и поэтому "ходили вокруг да около" - а лучше сказать, "думали вокруг да около".
Задавая направление ассоциациям, тормозя мысли и фантазии или, соответственно, способствуя им, мы применяли активность в нашем понимании этого слова.


О показаниях к активности нельзя сказать почти ничего, что годилось бы для всех случаев; здесь лучше подходить индивидуально, когда как.
Главное - экономно относиться к этому техническому средству, оно является крайней мерой, как бы элементом педагогики в анализе и не должно подменять его.
Как-то я сравнил такие мероприятия со щипцами акушера, ведь и их можно применять лишь в случае крайней необходимости, а без таковой их использование считается врачебной ошибкой.

Начинающим психоаналитикам лучше воздерживаться от этого как можно дольше, иначе можно толкнуть больных на неверный путь и упустить единственную возможность приобрести познания о динамике неврозов, которую можно увидеть только у больных, не подвергающихся внешнему влиянию и подчиняющихся "основному правилу".


Из многих противопоказаний к "активности" подчеркну лишь некоторые.

В начале анализа технические трюки пользы не приносят.
Тут важно приучить пациента к основному правилу, и этой работы для него вполне достаточно, а врач должен по возможности "оставаться в резерве", быть пассивным, чтобы не помешать спонтанно происходящему перенесению.

В ходе лечения "активность" может оказаться полезной и даже неизбежной, в зависимости от обстоятельств.
Но аналитику нельзя забывать, что обсуждаемый "эксперимент" - обоюдоострый меч; прежде чем аналитик решится на это, он должен убедиться, что присутствуют верные признаки устойчивого перенесения.

Как мы видели, "активность" всегда работает "против шерсти", то есть против принципа удовольствия.

Если перенесение слабое и лечение еще не стало для пациента потребностью (Фрейд), то он легко использует новую, тягостную для него задачу, чтобы оторваться от врача и сбежать от лечения.
В этом - причина неудач "диких" психоаналитиков, которые нередко ведут себя слишком активно и тем самым отпугивают клиентов.


Из специальных показаний к активному анализу назову онанизм. Его завуалированные и изменчивые формы можно последовательно разоблачить и запретить, причем нередко это приводит к тому, что пациенты впервые в жизни начинают онанировать фактически.
Онанизму надо позволить, так сказать, "развернуться" и до поры до времени просто его наблюдать; бессознательное (Эдипово) "ядро" аутоэротических фантазий, пожалуй, никогда не удастся ухватить, если не было реального удовлетворения и - вслед за тем - его отмены.


Во всех вышеописанных случаях "активность" врача состояла в том, что он давал пациентам определенные предписания и инструкции и, влияя на поведение пациентов, вынуждал их содействовать лечению.
Отсюда возникает принципиальный вопрос: может ли врач способствовать лечению своим собственным поведением по отношению к больному?
Подталкивая больного к активности, мы призываем его к самовоспитанию, которое облегчит ему переживание вытесненного.
А имеем ли мы право применять и другие педагогические меры, важнейшие из которых - похвала и выговор?

Фрейд говорил, что у детей аналитическое перевоспитание неотделимо от актуальных задач педагогики.
Все невротики имеют в себе что-то от ребенка, и иной раз и в самом деле приходится охлаждать слишком пылкое перенесение некоторой сдержанностью или, наоборот, проявить больше теплоты к чересчур "холодному" пациенту и таким образом установить "температурный оптимум" в отношениях между ним и врачом.
Но никогда нельзя будить у пациента ожидания, которые врач скорее всего не сможет оправдать; до конца лечения врач должен быть абсолютно искренним.
Только искренность дает простор для тактических маневров по отношению к пациенту.

Если "оптимум" в отношениях достигнут, то можно обратиться к главной задаче анализа - расследованию сферы бессознательного и инфантильного.
Указания, которые я предлагаю давать пациенту (в исключительных случаях), нельзя расценивать как практическое и духовное наставничество по жизни, они касаются только определенных единичных действий; они a priori направлены не на моральные принципы, а лишь против принципа удовольствия, и тормозят эротику ("аморальность") лишь постольку, поскольку есть надежда убрать таким способом препятствие на пути анализа.
Но иногда можно допустить у пациента эротическую тенденцию, с которой он борется, или поощрить его к ней.


Кто-нибудь возразит, что "активная техника" представляет собой возврат к банальной терапии посредством суггестии или катарсиса.
На это отвечу, что мы не занимаемся суггестией в старом смысле, мы только предписываем некоторые правила поведения, но не предсказываем результата, да и не знаем его заранее.

Мы пытаемся расшевелить то, что заторможено, и притормозить то, что слишком раскованно, и надеемся при этом на новое перераспределение психических, либидинозных энергий больного, которое поможет выявить вытесненный материал.
Но что это будет за материал - насчет этого мы ничего не говорим больному, так как и сами любим сюрпризы.
Ни себе, ни пациенту мы не обещаем, что произойдет "улучшение" его состояния.

Раздраженное нашей активностью сопротивление больного нарушает его душевный покой и выводит анализ из застоя.
Суггестия, которая обещает нечто неприятное, существенно отличается от прежних врачебных суггестий, обещающих здоровье, так что едва ли ее можно называть тем же именем.

Не менее разительно различие между "активностью" и терапией катарсиса.
Катарсис имел задачей пробудить реминисценции и, вызвав воспоминания, добивался отреагирования "защемленных" аффектов.
Активная техника побуждает пациента к действиям, торможениям, определенным психическим установкам или "отводу" аффектов и благодаря этим приемам вторично делает доступным бессознательное и материал воспоминаний.
Деятельность, к которой побуждается больной, является только средством достижения цели, в то время как "отвод аффектов" при катарсисе рассматривался как самоцель.
Таким образом, там, где катарсис считает свою задачу выполненной, для "активного" аналитика работа только начинается.


В заключение я хотел бы коротко объяснить эффективность "активной техники" с теоретической точки зрения.

"Активность" в том смысле, как здесь описано, поднимает сопротивление, потому что раздражает чувствительность "Я".
Но она влечет за собой и внешнее обострение симптомов, так как усугубляет остроту внутреннего конфликта.

Активные приемы напоминают "раздражающую терапию", которая применяется в медицине при лечении некоторых вялотекущих или хронических процессов; так, хронический катар слизистых плохо поддается лечению, но искусственное раздражение приводит к вскрытию латентного очага заболевания, а так же пробуждает защитные силы организма, которые могут оказаться полезными в процессе лечения.

Понятна эффективность активной техники и с "психоэкономической" точки зрения.
Когда больной приостанавливает действия, доставляющие ему удовольствие, а неприятные, наоборот, форсирует, у него возникают новые состояния, чаще всего - повышение психической напряженности благодаря чему нарушается покой и тех душевных сфер, которые были глубоко вытеснены и поэтому анализ до них "не добрался".
В результате их продукты находят путь к сознанию - в форме поддающихся объяснению "озарений".

То, что форсированные больным проявления аффектов или моторные акции поднимают реминисценции из бессознательного, отчасти основано на взаимообусловленности аффекта и представления, отмеченной Фрейдом в "Толковании сновидений".

Пробуждение реминисценции может повлечь за собой аффективную реакцию, так же как при катарсисе; но точно так же и требуемое от больного действие или высвобожденный аффект могут выявить вытесненные представления, ассоциированные с этими действиями или аффектами.
Врач должен изначально определить - какие именно аффекты или акции требуют репродукции.

Некоторые инфантильные, бессознательно-патогенные душевные содержания, которые никогда не проникали в сознание (или в предсознание) и укоренены в "слое" "некоординированных" или "магических жестов", то есть происходят из времени, предшествующего развитию языка, возможно, вообще не могут просто вспомниться.
Репродуцировать их можно только путем переживания заново, в смысле фрейдовского повторения.
Активная техника играет здесь лишь провокационную роль; приказы и запреты помогают осуществить повторения, которые потом должны быть истолкованы и реконструированы в воспоминания.

"Это торжество терапии, - говорит Фрейд, - когда удается с помощью воспоминаний разделаться с тем, что пациент хотел бы разрядить в действии".

Активная техника имеет целью не что иное, как вскрытие некоторых, латентных тенденций к повторению, и тем самым способствует "торжеству терапии", может быть, несколько быстрее, чем это было до сих пор.

В полном объеме статья представлена в книге
Ш. Ференци. Теория и практика психоанализа,
Пер. с нем. - М.: ПЕР СЭ, СПб.: Университетская книга, 2000. - С. 256 - 273

Profile

lev_chuk
Александр Левчук

Latest Month

August 2018
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 

Tags

Powered by LiveJournal.com