?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Доклад в Венгерском психоаналитическом отделении в Будапеште, декабрь 1918 год.

Весь метод психоанализа покоится на "основном психоаналитическом правиле" Фрейда: долг пациента - сообщать все, что ему приходит в голову в ходе аналитического сеанса.
Исключений из этого правила не допускается ни при каких обстоятельствах, необходимо без всякого снисхождения вытягивать на свет дневной все то, о чем пациент, непременно чем-нибудь мотивируя это, старается умолчать.
Мы тратим немало труда, чтобы научить пациента следовать этому правилу, но иногда его сопротивление может воспользоваться именно этим "основным правилом" и он пытается бить врача его же оружием.

Невротики с навязчивым состоянием порой прибегают к крайнему средству: в ответ на требование врача говорить все, что им приходит в голову, в том числе и полнейшую чепуху, они как будто намеренно сообщают только бессмысленный вздор.
Известна и другая форма "сопротивления ассоциациям": пациенту "вообще ничего не приходит в голову".
Иногда пациент выдвигает такое возражение против свободного ассоциирования: ему, мол, слишком многое сразу приходит в голову и он не знает, что он должен сообщить в первую очередь.


...один раз я был вынужден, противореча психоаналитическому правилу, специально направлять пациента, чтобы он договаривал до конца начатое предложение.
Ибо я заметил, что, как только начатое предложение принимало неприятный для пациента оборот, он не договаривал его до конца, а "очень кстати", прямо посередине предложения, сворачивал на что-то незначительное.
Пришлось объяснить ему, что основное правило, не имея в виду, правда, додумывания до конца внезапной мысли, требует все же договаривания до конца того, о чем однажды подумалось.
Но понадобились многочисленные напоминания, пока он научился этому.

В статье "О непристойных словах" я уже говорил, что пациент должен приложить все усилия, чтобы преодолеть свое сопротивление против произнесения вслух определенных слов.
Более легкое требование - разрешить пациенту записывать, а не выговаривать некоторые сообщения - противоречит цели лечения, которая состоит в том, чтобы пациент овладел своим внутренним сопротивлением путем последовательных и все более настойчивых упражнений.
Конечно, врач не должен отказывать в подобной помощи всегда и при любых обстоятельствах.
Если в данный момент важно не столько тренировать душевные силы больного, сколько ускорить его понимание душевных процессов, то лучше самому произнести вслух мысли, которые предполагаешь у пациента, если тот не отваживается сообщить их; таким образом можно добиться от него признания хоть в чем-то.

Роль врача при психоаналитическом лечении во многом напоминает роль акушера при родах, ведь последний должен вести себя по возможности пассивно, довольствоваться ролью наблюдателя и не вмешиваться в естественное явление природы, однако в критический момент он вынужден взять в руки щипцы, чтобы завершить акт рождения, не могущий разрешиться спонтанно.


Я взял для себя за правило всякий раз, когда пациент обращается ко мне с вопросом или требует каких-то сведений, отвечать контрвопросом - о том, как он пришел к своему вопросу.
Если бы я просто ответил ему, то этим устранил бы то влечение, которое подвигло его к этому вопросу; а так мы обращаем интерес пациента к источникам его любопытства, и если разберем его вопрос аналитически, то чаще всего пациент забудет повторить первоначальный вопрос; это покажет нам, что он не придавал значения своим вопросам, они были для него лишь средством выражения его бессознательного.

Но особенно трудно складывается ситуация, когда пациент обращается к нам не с вопросом, а с просьбой найти решение в каком-то значимом для него предприятии, например, в выборе между двумя альтернативами.
Врач всегда должен стремиться отсрочивать решения до тех пор, пока пациент, благодаря лечению приобретший уверенность, будет в состоянии действовать самостоятельно.
У одной пациентки последнее было настолько типичным, что мне пришлось прибегнуть к распространенной сейчас военной терминологии, чтобы разъяснить ей ее поведение: она бросает в меня свою проблему словно газовую бомбу и хочет сбить меня с толку, поскольку не видит другого выхода.

Понятно, что во время курса лечения пациенту и в самом деле может понадобиться безотлагательно решить какой-то важный вопрос; и хорошо, если мы в таких случаях будем разве что в малой степени играть роль духовного наставника и скорее удовлетворимся ролью аналитика-исповедника, который, насколько это возможно, освещает со всех сторон все (в том числе и неосознанные пациентом) мотивы, но не направляет решения и действия пациента.
В этом отношении психоанализ диаметрально противоположен всем до сих практикуемым методам психотерапии, как суггестивным, так и "убеждающим".


Если пациент произносит какую-нибудь банальность, будь то речевой оборот или абстрактное утверждение, всегда следует спросить его, что конкретно приходит ему в голову в связи с этой банальностью.
Тенденция переходить от общего к частному, все более конкретному, как раз и характеризует психоанализ вообще; она приводит к реконструкции истории жизни пациента, к заполнению пробелов в его памяти (устранению невротической амнезии).
Не следует поддерживать склонность пациентов к генерализации и раньше времени сводить то, что мы наблюдаем у них, к какому-то общему тезису.
При правильном проведении психоанализа для моральных или философских общих фраз остается мало места; психоанализ - это непрерывная последовательность конкретных определений.


Психоанализ установил, что перенесение на врача есть действенный момент при любом врачебном внушении и что это перенесение в конечном итоге воспроизводит инфантильно-эротическое отношение к родителям - милосердной матери или суровому отцу.
Будет ли пациент доступен суггестии того или иного рода и в какой степени - это зависит только от его жизненной судьбы или от психической конституции.
Нервнобольные подобны детям и хотят, чтобы с ними обращались как с детьми.
Талантливые врачи всегда чувствовали это интуитивно, по крайней мере лечили они так, как если бы знали об этом.

Однако психоаналитик не имеет права отдаться влечению сердца: быть мягким и сострадательным или, напротив, грубым и жестким и выжидать, пока душа больного приспособится к характеру врача; аналитик должен понимать, что участие следует дозировать, потому что если врач отдается своим аффектам и находится во власти каких бы то ни было страстей, это создает неблагоприятную почву для восприятия и правильной обработки аналитических данных.
Но врач - человек и, как всякий человек, подвержен настроениям, симпатиям и антипатиям, инстинктивным приступам, более того, без такой непосредственной восприимчивости он не смог бы понять борьбу, происходящую в душе пациента.

Во время проведения анализа врачу беспрестанно приходится совершать двойную работу: с одной стороны - наблюдать за пациентом, осмыслять рассказанное им, конструировать его бессознательное из его сообщений и манеры себя вести; с другой стороны, врач вынужден непрерывно контролировать собственную установку по отношению к больному и, если необходимо, выправлять ее - преодолевать "контрперенос".
Предварительным условием самоконтроля является прохождение анализа самим врачом; но и после этого врач не настолько независим от свойств своего характера и сиюминутных колебаний настроения, чтобы контроль за контрпереносом можно было считать излишним.

Психоаналитическая беседа защищает нас от таких несуразностей; и все-таки бывает, что недостаточное принятие в расчет контрпереноса вводит больного в состояние необратимое, и он использует это как повод, чтобы прервать курс лечения.
Нужно примириться с тем, что каждое вновь усвоенное правило техники психоанализа стоит врачу хотя бы одного пациента.

Но когда психоаналитик научился распознавать симптомы контрпереноса, когда он начал контролировать в своей речи, поведении, чувствах все, что могло бы стать поводом для осложнений, ему угрожает опасность впасть в другую крайность - стать слишком черствым по отношению к пациенту.
А это может задержать или сделать вообще невозможным перенос - первейшее условие успешного психоанализа.
Эту вторую фазу можно охарактеризовать как фазу сопротивления врача против контрпереноса.
Слишком сильную робость врача в этом отношении нельзя считать правильной установкой, и лишь после преодоления этой стадии может быть достигнута третья фаза, а именно - стадия овладения контрпереносом.
Если она достигнута, у врача появляется уверенность, что включился "внутренний сторож", который тотчас же подаст знак, когда чувства к пациенту угрожают перейти определенные границы.
В этом случае врач сможет уже позволить себе "плыть по течению" в процессе лечения, а этого и требует психоанализ.

Итак, аналитическая терапия ставит перед врачом задачи, которые с виду противоречат друг другу.
С одной стороны, она требует свободной игры ассоциаций и фантазий и предоставления свободы действий собственному бессознательному; ведь благодаря Фрейду мы знаем, что только таким образом можно интуитивно ухватить и понять проявления бессознательного у пациента, скрытые в речи и жестах - то есть в том, что мы имеем возможность видеть.
С другой стороны, врач должен логически проверять и осмыслять материал, поставляемый им самим и пациентом, и руководствоваться в своих действиях и заявлениях исключительно результатами этой мыслительной работы.
Со временем можно научиться прерывать свой "свободный ход", автоматически улавливая знаки, подаваемые предсознанием, и в нужный момент включать критическую установку.
Эта постоянная осцилляция между свободной игрой фантазии и критической самопроверкой предполагает, однако, у врача свободу и расторможенность в перераспределении психической энергии - качества, которые едва ли требуются где-нибудь в такой степени, как в психоанализе.

В полном объеме статья представлена в книге
Ш. Ференци. Теория и практика психоанализа,
Пер. с нем. - М.: ПЕР СЭ, СПб.: Университетская книга, 2000. - С. 240 - 251.

Profile

lev_chuk
Александр Левчук

Latest Month

November 2018
S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930 

Tags

Powered by LiveJournal.com