?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

К л и н и ч е с к и й   п р и м е р

Уэйн впервые появился у меня в феврале 2005-го.
Он был направлен ко мне терапевтом женщиной, которая считала, что для Уэйна было бы лучше работать со специалистом мужского пола.

Уэйн - молодой гомосексуалист и является ВИЧ-инфицированным.
Он обратился в связи с депрессией и тревогой.
Во время наших первых встреч Уэйн был очень ажитированным.
Он часто просиживал на краешке стула до самого конца сессии. Уэйн говорил о глубоком отчаянии, безнадежности и чувстве хаоса.
У него отсутствовал аппетит, были серьезные проблемы со сном, он потерял интерес к своему обычному времяпровождению.
Уэйн испытывал трудности с мотивацией как у себя дома, так и на работе. Он боялся, что "разваливается".

Также Уэйн не хотел рассматривать возможность принимать антидепрессанты.
У него были друзья, которые принимали антидепрессанты, и он не доверял способу, которым препараты сглаживали их страдания.
"Это все выглядит так, будто они становятся стабильными, но у них совсем нет "кайфа", нет восторга. А я хочу "кайфа"."

На первой сессии я пытался выяснить, имеется ли у Уэйна риск суицида.
Он признался, что размышлял об этом, но при этом никогда не думал, каким образом он мог бы себя убить.
Скорее, он думал о похоронах и тех приятных вещах, которые люди могли бы сказать о нем.
Я понял это так, что он пытался поддерживать контакт с "хорошим" внутри самого себя, даже если это пришлось бы делать опосредованно.
Это подтвердилось, когда он пришел к выводу, что "в мире существует слишком много хорошего, чем можно обладать" чтобы убивать себя.

В этих комментариях мы можем увидеть как важность интрапсихических процессов ("хорошие объекты" Уйэна для их сохранения проецировались внутрь воображаемых скорбящих на похоронах людей, а затем ре-интроецировались), так и тот факт, что окружающий мир мог бы соответствовать и питать это чувство "хорошести".
Несмотря на преобладающее на первой сессии чувство обреченности, удерживания чего-то "плохого" на расстоянии, я решил, что Уэйн не представляет риска самоубийства.


Уэйн представлял мне свои проблемы очень путано и тревожно.
Пол года назад Уйэна изнасиловал близкий друг его экс-бойфренда.
В ту ночь они изрядно выпивали и пришли в себя уже в квартире Уэйна. Он предложил другу поспать с ним на кровати, чтобы тот не лежал на диване. Тот ошибочно принял это за предложение к сексу.
Сначала Уэйн пытался отшутиться и сопротивлялся, но, когда наступление стало более интенсивным, он буквально замер.
Друг проник в Уэйна, и у них случился незащищенной анальный секс.
На следующее утро друг отметил, что всегда знал, что он нравится Уэйну, и что они должны держать их встречу в тайне.

Однако вскоре их обоих постигла болезнь.
У Уэйна было диагностировано венерическое заболевание, а также разрыв анальных стенок, который требовал хирургического вмешательства.
Вторая операция была проведена примерно через месяц после того, как мы начали терапию.
После изнасилования Уэйн постоянно чувствовал физическую боль.
Он очень сильно мучился и смущался ежедневных выделений, за которыми он должен был следить.
С того момента он больше не чувствовал себя физически привлекательным и не имел ни одного сексуального контакта.

В течение недели, следующей за изнасилованием, его друг болел (заболевание было похоже на грипп).
Он посетил врача и прошел тест на антитела, после чего ему сообщили, что это сероконверсионное заболевание.
Друг признался экс-бйофренду Уэйна, что у них был незащищенный сексуальный контакт по обоюдному согласию, и что Уэйн не сообщил ему о своем ВИЧ статусе.
Бывший партнер Уйэна занял позицию друга, и оба они исключили все контакты с Уэйном.

На начальных сессиях Уэйн больше всего страдал именно от этого отвержения и изоляции.
Хотя он разошелся со своим партнером несколько лет назад, они поддерживали тесный контакт, Уэйн считался частью его семьи и бывал частым гостем на семейных мероприятиях и торжествах.
Все их семейное окружение также прервало любые отношения с Уйэном.


Мать Уэйна проживает за границей, а отец умер.
На наших ранних сессиях Уэйн отчетливо идеализировал как своего отца, так и экс-бойфренда.
О своем отце он вспоминал: "Я был его любимым мальчиком".
О своем бывшем партнере он говорил: "Он светило. И он мог наполнить светом всю комнату, просто войдя в нее. И я был его бойфрендом".

На контрасте с этими мужчинами Уэйн чувствовал себя маленьким и беспомощным (он мог стать сильным только в своей связанности с ними).
Теперь, отстраненный от своего партнера, он представал незначительным.
Я подозреваю, что даже больше, чем незначительным: (Уэйн чувствовал себя плохим и грязным; выделения (утечка), просачивающиеся из его тела, являлись метафорой его внутреннего состояния).
Изнасилование, оставшаяся после него болезнь, отвержение и ВИЧ-статус слились в ужасном телесном и психическом коктейле.


В начале нашей работы Уэйн часто говорил об усилиях, необходимых для "соблюдения приличий", "сохранения внешнего вида".
Он просыпался в шесть утра и - прежде чем столкнуться с миром - проводил несколько часов, ухаживая за собой.
"И если бы люди только знали, что я вовсе не такой идеальный, каким выгляжу".
Уэйн также придерживается определенного стиля общения (среди геев) - для того, чтобы быть, по его словам, "сказочным и увлекательным".
Это также требовало определенных усилий.
Однажды я попросил его представить, какой была бы его жизнь, если бы он не нес на себе этот груз "быть сказочным и увлекательным". Он без колебаний ответил, "не вариант".
Ухоженный внешний вид Уэйна говорил о том, насколько для него было важно сохранять, по его выражению, "фасад".

Какими были мои первоначальные мысли после первых сессий с Уйэном?
Было очевидно, что Уэйн очень взволнован и расстроен.
Изнасилование, его болезнь, ВИЧ-статус - сами по себе были глубоко неприятными, действительно травматическими событиями.
Но мне казалось, что в состояние кризиса Уэйна поверг именно разрыв с бывшим партнером.

Я предположил, что экс-бойфренд мог обеспечивать Уйэна идеализированным сэлф-объектом (Kohut 1971, 1977), и что когда этот источник бессознательной сэлф-структуры был забран, Уэйн начал разрушаться, распадаться, по крайней мере он начал бояться, что разрушится.
Я считал, что было бы чрезвычайно значимо, чтобы я осуществлял для него функцию идеализированного сэлф-объекта.
Одним из продуктов идеализированного переноса является успокоение (хотя это не значит, что терапевт должен быть слащавым).
Терапевт при этом остается спокойным, теплым и внимательным к страданиям пациента, возможно, даже позволяя (временами) чувство слияния.
Этот перенос, таким образом, не интерпретируется (по крайней мере, на первых этапах терапии, а часто - и вообще).

На протяжении месяцев работы с Уэйном я часто замечал, что его волосы на лице совпадали с моими собственными.
У меня есть борода, и где-то через месяц (или около того) Уэйн отрастил бороду.
В рамках подготовки к поездке в США я сбрил бороду - через неделю Уэйн также сбрил свою бороду.
Такие действия не были обусловлены какими-то объективными обстоятельствами, в этом не было ничего кроме капризов Уэйна.
С другой стороны, это могло быть примером молчаливой идеализации.
В любом случае, я считал, что это не являлось тем, что дает основание для интерпретации.
В ходе своего развития идеализированный перенос (в значительной степени) позаботится о себе сам - через отношения с терапевтом пациент начнет приобретать способность к самоуспокоению без посторонней помощи.
Интерпретирование идеализированного переноса с большой вероятностью будет пережито клиентом как отвержение или дистанцирование в зарождающихся отношениях.

Когда я пытался структурировать и сформулировать для себя линию терапевтического развития между мной и Уэйном в сэлф-психологической терминологии, я обнаружил, что в действительности мои реакции (отклики) на Уэйна на тех первых сессиях были скорее инстинктивные, спонтанные, нежели теоретически обоснованные.
Другими словами, я видел его страдания (было достаточно просто наблюдения), почувствовал, что он нуждается в умиротворяющем и успокаивающем окружении (среде), и я решил, что было бы разрушительно начать в этот период указывать на реляционную динамику, уже вовсю разыгравшуюся в комнате.

Конечно, на сессиях происходило гораздо больше, чем тут описывается.
Я заметил крайний дискомфорт Уэйна в разговорах о сексуальном насилии.
Он едва ли был способен заговорить о выделениях, от которых он страдал.
Когда он сделал это, на его лице большими буквами было написано отвращение.
И то, как он описывал ночь, в которую произошло изнасилование, казалось мне немного "нечетким", "расплывчатым" (за неимением лучших слов).
Без сомнения это были крайне болезненные "реальные" события, но меня интересовало, было ли что-то еще (нечто большее), что можно рассказать о них.
Я полагаю, в этот момент я размышлял (про себя) об интрапсихическом значении этих вещей.

Повторюсь, для Уэйна гораздо большим горем был раскол со своим бывшим партнером и его окружением - это и дало мне некоторые подсказки.
"Меня больше всего расстраивает, что они не верят мне. Что они думают, что я на такое способен. То, что я такой человек".
(т.е.: который мог бы заразить другого человека ВИЧ).
Меня интересовало, действительно ли Уэйн боялся оказаться таким человеком.
Или, точнее, меня интересовало, была ли это мысль, о которой Уэйн просто не мог позволить себе размышлять, опасаясь ответа.
Он боялся, что слизь, сочащаяся из его тела, была признаком его плохости?
Наши следующие сессии, казалось, подтверждали эти размышления.

Уэйн в течение нескольких раз продолжать утверждать, что его друг просто не мог заразиться ВИЧ от него.
Так как этот друг был "озабоченным", то он должен был заразиться от другого сексуального партнера.
Возможность того, что его друг сделал сероконверсионные тесты после секса с Уэйном казалась невыносимой.

На одном из сеансов Уэйн говорил о близкой подруге, которая поддерживала его после этих травматических событий.
Он говорил о ней с большой нежностью, но тут же добавил: "Если бы она подумала, что я мог заразить его, то я больше не смог бы быть ей другом".
Я неоднократно чувствовал, что Уэйн призывает меня согласиться с тем, что это невозможно, чтобы он передал вирус.
Я не соглашался - откуда я мог знать в любом случае - но при этом я и не интерпретировал его безмолвное требование.
Я считал, что Уэйн нуждался в приобретении большего доверия в наших отношениях, прежде чем бы мы отважились ступить на эту территорию.
Мои подозрения укрепляло то, что все это, как мне кажется, спровоцировало бы раскрытие его фантазий о своей внутренней "плохости", которыми было бы очень тяжело поделиться.
(В винникоттовском смысле) я хотел, чтобы Уйэн сам обнаружил этот шпатель, нежели просто сунуть его ему.
Проще говоря, я надеялся, что через наши терапевтические отношения (поддерживающую среду) Уэйн бы начал приобретать достаточную уверенность (и доверие), чтобы исследовать свои страхи на его условиях, а не моих.

Такой подход, как мне казалось, вполне работал, несмотря на относительное отсутствие интерпретаций, которое озадачило моего кляйнианского супервизора.
К пятой сессии Уэйн был меньше взволнован, он больше не сидел на краю дивана. Уэйн стал больше странствовать в наших разговорах, а также проявлять больший интерес в миру.
К моему удивлению, он сказал мне, что когда-то любил рисовать и сейчас снова взялся за рисование.
(Я не представлял его как художника. Хотя, учитывая то, с каким вниманием и художественным подходом он возился со своей внешностью, мне не следовало так удивляться.)

На этой (пятой) сессии наступил момент, когда Уэйн решил проверить наши зарождающиеся отношения:


Клиент: Но здесь да, я просто хочу куда-нибудь, где я мог бы быть настоящим. Я имею ввиду, что я на самом деле чувствую, что ситуация улучшается, хотя я не могу быть уверен. Чувствуется, будто она улучшается, но это может исчезнуть завтра. И, возможно, я хочу некоего управления в этом. Стала ли лучше ситуация. И, на самом деле, я собирался спросить у вас кое-о-чем. Я не знаю, что вы думаете о натуропатии, но если вы думаете, что это глупо, мне кажется, что я не смогу остаться здесь. Потому что меня всегда, всегда интересовала альтернативная медицина, даже когда я был молодым. И если Вы сидите и в глубине души думаете: "Ох, не следует ему заниматься этой дрянью.", то это большая проблема. Я не хочу, чтобы на меня кто-то смотрел сверху как на глупого.

Терапевт: Позвольте мне ответить двумя способами. Во-первых, я думаю, что этот момент особенно значим для вас. Около недели назад мы говорили о том, что, когда вы росли, ваша семья не ценила и не понимала ваши интересы (то, что вы делали хорошо, ваши художественные способности). Важные части того, кем вы были, не признавались и не ценились. И мне интересно, беспокоитесь ли вы о том, что я буду таким же. Что я не признаю вещи, которые важны для вас.

Клиент: Именно! И я устал приспосабливать себя к тому, что другие люди считают важным.

Терапевт: И что же я думаю о натуропатии ...? Я думаю, что у меня есть большое уважение к различным способам, с помощью которых люди следят за собой. И я вижу, что натуропатия очень важна для вас. Даже на нашей первой сессии вы достаточно ясно дали понять, что не хотите принимать антидепрессанты. И то, как вы говорили о своей жизни до изнасилования, об альтернативных медикаментах которые вы использовали, что вы были преданы этой идее, как ВИЧ инфицированный, жить именно в таком образе жизни.

Клиент: Я был. И я хочу вернуться к этому.


Мой кляйнианский супервизор (в традициях Фрейда) предположил, что хотя этот обмен с пациентом и являлся поддерживающим, в целом, он оказался потерей возможности. Оставаясь на "поверхности" и не сделав глубинных интерпретаций или наблюдений, я упустил возможность для Уэйна получить полноценный инсайт о самом себе.
Возможно (как мне было предложено), я бы мог ответить, "мне интересно узнать, почему вы думаете, что я мог бы осудить вас".
Возможно. Хотя, честно говоря это не являлось тем, в чем я был заинтересован.
(В традиции Ференци) я был заинтересован в предоставлении Уэйну отличающихся отношений, в которых он (и я) могли бы чувствовать себя "настоящими", используя язык Уэйна.

Возможно, потребность Уэйна в том, чтобы я разделял его мнение о натуропатии, и была отрицанием различий, как предположила мой кляйнианский супервизор, но вместе с тем я "читал" это по-другому.
Я видел в этом скорее реляционный шаблон Уэйна: "Раньше те, кому я доверял, постоянно подавляли и разрушали меня. Будут ли эти отношения в чем-то отличающимися?"
Конечно, эти отношения не будут полностью иными, и мы с Уйэном будем наблюдать за этим.
Но есть надежда, что они будут отличаться достаточно, чтобы позволить нам начать распутывать прошлое и настоящее.
Фокус работы я вижу в гораздо большей степени в углублении зарождающихся отношений, нежели в моих интерпретативных навыках.


Следующая неделя в терапии послужила ярким сигналом к тому, что распутывание, возможно, началось.
Уэйн рассказывал о различных способах, с помощью которых его друзья обсуждали последствия сексуального нападения на него:

Клиент: И он все продолжает и продолжает об этом изнасиловании. Он просто не хочет заткнуться об этом. Он хочет знать, что произошло и как. Я сказал ему: "Фрэнк, это случилось не с тобой! Правильно? Это случилось со мной и ты понятия не имеешь! Так что не веди себя так будто это случилось с тобой. Это не так!" И дальше были другие, которых вряд ли стоит упоминать. Они относились к этому как к "происшествию".

Терапевт: Хотел бы ты быть способным поговорить об изнасиловании, Уэйн?

Клиент: Я не знаю. [Клиент затихает - я чувствую, что он словно удалился из комнаты - дистанцируется. Он погружается в себя. Проходит долгая пауза.] Мне кажется, мне грустно, я расстроен и чувствую вину.

Терапевт: Вину перед человеком, который изнасиловал тебя?

Клиент: Да. То, что я не сказал ему впоследствии. И я мог бы, но я не сделал. [Пауза] Я знаю, что это был не я, что он уже был ВИЧ-инфицирован, когда мы занимались сексом. Там не было крови, и я не кончил, так что это невозможно. Но только мысль...

Терапевт: Такое чувство, что эта мысль невыносима, Уэйн. Существует нечто невыносимое в том, что он мог заразиться ВИЧ от тебя.

Клиент: [очень тихо] Да.

Терапевт: Поможешь мне понять это, Уэйн? Можешь объяснить мне, что невыносимого в этой мысли?

Клиент: Что я могу быть не таким уж и хорошим человеком в конце концов.

Терапевт: Да. И эту мысль довольно трудно вынести.

Клиент: Да.

[Я решаю немного подтолкнуть ситуацию]

Терапевт: Ты знаешь, Уэйн, на наших сессиях я чувствовал, что в комнате витает нечто невыносимое, сидит прямо здесь и делает свое присутствие явным. И я был не в состоянии взять и указать, что же это такое.

Клиент: [снова тихо и со слезящимися глазами] Я знаю. Оно просто вне досягаемости. Я чувствую это, но не могу добраться до него. И я думаю, оно всегда было там.

Терапевт: Да. Я думаю, было.

Клиент: Это как будто бы во мне рак. В моей кишке. И что если люди узнают о том, что он у меня есть - я останусь один. И я всегда был один. Даже когда я рос, я не вписывался, не подходил. У меня была большая многочисленная семья, и я не вписывался в нее.


Как показали эти взаимные обмены (exchanges), Уэйн достиг значительного прогресса.
Больше не волнуясь так сильно, Уэйн открыл (или просто заново обнаружил, я не уверен) заметную способность к саморефлексии или "ментализации", как Фонаги (2001) описал бы это.
Он начал размышлять о его взрослых сексуальных отношениях, их успехах, неудачах и паттернах.
Он стал интересоваться, какую роль сыграло детство в его взрослых привязанностях.
"Я больше не ожидаю, что придет мистер Правильность и сделает ситуацию лучше", - говорил он мне, - "И это заставляет меня грустить."

Также Уэйн больше не чувствовал необходимости быть в центре внимания в общественных мероприятиях.
"Я чувствую себя счастливее, плывя по течению. Когда я увидел вас в первый раз, я сказал вам, что вынужден всегда быть гламурным и захватывающим, но сейчас я наслаждаюсь, сидя позади и позволяя кому-то еще рулить этим шоу."

Огромное горе, захлестнувшее его, когда он потерял отношения со своим бывшим партнером, затихло, и иногда сессии проходили вообще без упоминания о нем.
На одной из недавних сессий экс-бойфренд возник снова, но уже в отличающемся ключе.
"Я шел сюда сегодня утром по той улице, где мы раньше жили, и у меня было столько воспоминаний о годах, проведенных вместе. Я едва не ждал, что наша кошка сейчас выбежит из дома!"
"Это были хорошие воспоминания?" - я спросил.
"Да, в основном" - ответил Уэйн с легкой улыбкой.
И позже, когда сессия, подходила к концу, Уэйн коснулся своей активности на прошлой неделе, которая хорошо иллюстрирует его прогресс и, надеюсь, указывает путь вперед.
(И, возможно, как мне кажется, это также демонстрирует, почему я - несмотря на то, что ценю прозрения Мелани Кляйн - не кляйнианец).

Клиент: Я сидел на полу, глядя на коробку старых фотографий из-под моей кровати. И это все были фото моего "экс-" и меня. В другое время, когда я бы посмотрел на них, все, о чем я мог подумать, это когда же все пошло плохо? Была ли эта фотка сделана уже в то время? Или эта? Но, ты знаешь, несмотря на тот факт, что однажды дела пошли плохо, то были хорошие времена. И оказалось приятно быть способным думать о хороших временах, не становясь одержимым плохими.

Profile

lev_chuk
Александр Левчук

Latest Month

August 2018
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 

Tags

Powered by LiveJournal.com