?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Это просто чудо-книга.
Отрывки из работы К. Немировского "Винникотт и Кохут – новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии. Интерсубъективность и сложные психические расстройства"

"Будучи в состоянии регресса, пациент дает аналитику намеки на то, как с ним нужно себя вести и даже как его лучше интерпретировать.
...регрессивная тенденция при психозе – это вид коммуникации больного, коммуникации, которую аналитик может понимать так же, как он понимает симптомы истерии.
Регресс представляет надежду психотического пациента на восстановление определенных аспектов окружения, тех, которые были ранее не адекватны, которые нужно восстановить именно таким образом, чтобы на этот раз функции развития и созревания были бы осуществлены»
...мы можем объединить эти две группы (психотики и пограничные) как тяжело нарушенных пациентов...Именно с этими пациентами  очень важна такая атмосфера, которая сведет к минимуму их сопротивление.

Ранние потребности, сгруппированы Д. Винникоттом в его произведениях в три категории: поддержка (holding), забота (handling) и присутствие объекта (object-presenting). Для удовлетворения этих потребностей необходимы специфические действия со стороны окружения вплоть до того времени, когда психика ребенка интегрируется, он персонализируется и признает  реальность.

Исходя из своего обширного опыта работы с тяжелыми пациентами, Д. Винникотт пришел к заключению, что, если по тем или иным причинам развитие пациента происходило без адекватных и решающих откликов со стороны значимого раннего объекта, ранние потребности оказываются «замороженными» в ожидании такого воспринимающего окружения, которое их вновь активизирует или «разморозит».

Ту же идею можно встретить у Х. Кохута в отношении первичных объектных отношений, делающих возможным формирование связной, жизненной и гармоничной самости.

Для этого формирующейся самости необходимо иметь рядом такой объект, который отражал бы его и позволял бы себя идеализировать. Эти представления разделяет Боулби, когда размышляет о поведении привязанности, и Балинт, постулируя первичную любовь.

Если в начале нашей жизни те, кто должны нас «поддерживать» и способны нас «выносить» (хранители нашей надежды), периодически не оправдывают наших ожиданий, будет иметь место дефицитарное развитие.
Но, если эти ожидания будут реализованы, это позволит ребенку чувствовать себя существующим, реальным, способным творить, пребывать в своем собственном теле, которое с течением времени по-прежнему будет восприниматься своим.
Если этого не происходит, если эти первичные необходимые объекты не справляются со своими задачами, не поддерживают надежду, то потребности «замораживаются», ожидая подходящего случая, чтобы найти необходимый отклик в дружбе, поэзии или в аналитике.
Если это невозможно, то разрыв или трещина в психике приведет к созданию ложной самости, которая займет место истинной, создавая «как бы личность». Это защита от хаоса, которая в дальнейшем может привести в наиболее тяжелых случаях к защите в виде делирия.

Иногда аналитик вынужден ждать довольно долго и в случаях, непригодных для классического анализа, вероятно, что надежность аналитика будет наиважнейшим фактором (или фактором более важным, чем интерпретации), поскольку пациент ранее, в детстве не был знаком с надежностью как частью материнской заботы. Чтобы быть в состоянии опираться на эту надежность, пациент должен сначала встретиться с ней впервые в поведении аналитика.

Винникотт, а также Эриксон считали надежность важнейшим фактором в терапии. Сложные пациенты, названные «предепрессивными», в своем раннем развитии не имели опыта переживания доверия со своими первичными объектами.
В 1954 г. Д. Винникотт заявил в недвусмысленной форме: «Психотические заболевания являются результатом краха функций раннего окружения индивидуума на первичных фазах его эмоционального развития… они могут быть вылечены только с помощью предоставления специфической среды и через коммуникацию с пациентом в его регрессивном состоянии… в этом смысле первостепенную важность будет иметь организация процесса лечения, такая, которая обеспечит возможность появления надежды».

В процессе проживания анализа должна создаваться некая последовательность ситуаций, такая, которой не было в детстве, потому что тогда не существовало необходимых условий для этого.
Теперь мы можем описать переносы, которые назовем переносами потребностей.
Эти переносы не воспроизводятся "автоматически", а  возникают при условии, если эмпатическая позиция аналитика их допустит, чтобы пережить и развернуть их.
Это не воспроизведение, указанные потребности существуют в потенциальном состоянии, в ожидании объекта, который позволит им родиться, если осуществить специфические действия.
Для того чтобы осуществить это "воплощение", потребуется необходимая профессиональная позиция, специфическая для каждого конкретного пациента: отражать, давать связность, обозначать и различать эмоции, понимать последовательность предъявляемого материала.

Только если аналитик создает атмосферу доверия, творческую среду и адекватно себя представляет, будучи доступным для пациента, это позволит пациенту потихоньку начать доверять ему.

«Нет ностальгии хуже, чем тосковать по тому, чего никогда не было» – говорит поэт Сабина. Аналогичным образом  нас можно спросить: «Где мы можем найти то, чего еще не было создано?» Ответом будет: «— При встрече с другим человеческим  существом».

Если ребенок лишен обещанного (в прямом и в метафорическом смысле), генерируются ранние проблемы, которые мы видим потом в клинике в различных видах диссоциации: деперсонализация, панические, пограничные и психотические состояния. Но если в самом начале жизни все прошло хорошо, если ребенок встретил те отклики окружения, которые искал, если он обнаружил объект там, где тот «должен быть», и потому оказался удовлетворенным, только при этих условиях он сможет постепенно принимать разочарования. Так же обстоят дела и с пациентами, которых мы не можем не разочаровывать, если находимся в аналитической позиции. Только при всех этих условиях у ребенка  (пациента) будет возможность быть «воплощенным».

Поведение аналитика особенно значимо в  случаях лечения  тяжело нарушенных больных с  ранней травматизацией. Имеется в виду позиция, подобная позиции «достаточно хорошей матери». Если аналитик может аутентично пребывать в такой позиции и соответственно проявляться – быть чувствительным, постоянным, связным, самоотверженным, толерантным к своей собственной ярости, соединять в себе качества хорошей и нехорошей матери, пациент сможет вверить аналитику поначалу свою ложную самость. Аналитик в сложных случаях должен «быть готовым к ожиданию». Эти слова Д. Винникотта не являются простой риторикой. Иногда мы должны ждать годами без мстительности, контейнируя пациента и даже его семью. И не только семью пациента. Сирлз отважился четко сказать, что в основном это касается нашей собственной семьи.

Другое важное условие для анализа психотика – позволить себе соблазниться идеей, что мы можем помочь этому особенному пациенту  и «выжить» с ним в течение какого-то времени.

Остаются вопросы в отношении откликаемости аналитика на реакции пациента. Когда и как мы способствуем продолжению развития (в качества адекватной среды) и наоборот – когда и чем провоцируем нежелательные реакции?
Галли задается очень интересным вопросом: «Почему в работе с психотиками более эффективны молодые специалисты?». И предлагает ответ:  молодые специалисты гибче в отношении тех ролей, которые могут понадобиться в этом процессе, и они не так сильно держатся за свои представления.
Если продолжать размышлять в этом направлении, станет ясно, что молодые специалисты еще не так пропитаны теорией, чтобы видеть все с какой-то одной узкой перспективы. К тому же молодые специалисты могут отдавать пациенту больше времени, и, если им позволяет их здоровье, они подходят к пациенту ближе и общаются с ним в большей степени, как с обычным человеком, чем с позиций теории.

И, наконец, еще один вопрос, который мы оставим без ответа, тем не менее, пытаясь продолжить дискуссию: «Не являются ли проблемы лечения психотиков проблемами аналитиков, которым слишком сложно выносить столь странные, тревожащие, требовательные до умопомрачения отношения в переносе?»

К. Немировский «Винникот и Кохут – новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии. Интерсубъективность и сложные психические расстройства»

Comments

( 3 comments — Leave a comment )
alexey5351
Apr. 20th, 2014 09:49 pm (UTC)
Винникотт был новым в 50-е годы, Кохут чуть позже, но тоже уже достаточно давно. Они оба замечательные. Если Кохута читать внимательно, но он на 70% чистый Винникотт. Кохут был достаточно нарциссиным человеком, Винникотт наоборот. Винникотт был педиатром, Кохут -нет. Комплексно о Self Psychology и cоответствующей терапии хорошо написано в книге Empathic Attunement: The 'Technique' of Psychoanalytic Self Psychology by Rowe Jr., Crayton and David Mac Isaac

Кохут поменял определение контр-переноса. Он в Self psychology принципиально другой по отношению к Ego Psychology. В школе Object Relations, поздним представителем которой был Винникотт, он тоже отличается от контр-переноса в определении Фрейда. Интерсубъективность - которая ближе всего к четвертой школе психоанализа - Relational - там тоже свой контр-перенос.

Я о том, что для глубокого понимания этих вещей на мой взгляд начинать стоит с Ego - Fred/Brenner и их последователи. Продолжать - OR - Кляйн и ее последователи. Потом Self - Кохут и его последователи, Потом Relational, потом пытаться интегрировать. Либо можно добавить нейропсихоанализ, и тоже интегрировать. Для глубокого понимания Кохута стоит четко понимать чем его школа отличается от школы Фрейда и Мелани Кляйн. Кохут замечательный, но далеко не универсален, кроме как к нарциссиным расстройствам его школа не очень применима - на мой взгляд. Количечество резонанса того или иного теоретика - это очень хороший и полезный фактор, но не мера их правильности или эффективности. Книжка по нейрологии под редакцией Кандела может резонировать очень слабо, но в ней может быть больше точности, чем у Кохута вместе с Винникоттом вместе взятых.
lev_chuk
Apr. 21st, 2014 08:03 pm (UTC)
Алексей, спасибо за ценный комментарий.
Ответил на почту.
alexey5351
Apr. 21st, 2014 08:09 pm (UTC)
пожалуйста
( 3 comments — Leave a comment )

Profile

lev_chuk
Александр Левчук

Latest Month

March 2017
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 

Tags

Page Summary

Powered by LiveJournal.com