?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Процесс восстановления разворачивается в несколько этапов.
Центральной задачей первого этапа является создание безопасности, на втором происходит воспоминание и горевание, а на последнем - восстановление связи с обычной жизнью.

Как и любая другая абстрактная концепция, эти три этапа являются не более чем удобной выдумкой (так, некоторые исследователи выделяют пять, а некоторые восемь этапов восстановления), их не следует принимать буквально.
Они представляют собой попытку придать этому бурному и сложному процессу некоторую простоту и упорядоченность.

Процесс восстановления никогда не будет проходить через эти этапы в прямой и линейной последовательности.
Травматические синдромы (которые, по самой своей сути, явления колеблющиеся и диалектические) не поддаются такой упрощенной систематизации.

Один терапевт описывает процесс восстановления как спираль, в которой ранние вопросы повторно поднимаются на более высоких уровнях интеграции.

Тем не менее, в ходе успешного восстановления должен произойти постепенный переход от переживания непредсказуемой опасности к чувству надежности и безопасности, от диссоциированной травмы к признаваемым воспоминаниям, от стигматизированной изоляции к восстановлению связи с социумом.

...

Если пациент подготовлен (информирован) к симптомам гипервозбуждения, внедрения и сужения, он будет меньше испуган при их появлении.
Если он и его близкие будут подготовлены к срывам во взаимоотношениях, происходящим под влиянием травматического опыта одного из партнеров, им будет проще их переносить.


...с пациентами, которые страдают не от единичной, а от длительной и повторяющейся травмы, вопрос диагностики несколько сложней.
При комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве весьма распространены так называемые замаскированные представления.
Изначально пациент может жаловаться исключительно на физическое симптомы, на хроническую бессонницу или тревожность, непреодолимую депрессию или проблемы во взаимоотношениях.

...

Знание - сила. Часто травмированному человеку становит легче, когда его состояние назовут по имени.
С помощью установления и констатации своего диагноза у него запускается процесс овладения травматическим состоянием.
Он больше не заключен в бессловесную тюрьму травмы, теперь он знает, что для его опыта существует язык.
Пациент обнаруживает, что он не один, что другие страдали похожим образом.
В дальнейшем он понимает, что он не сумасшедший, что травматические синдромы являются нормальной человеческой реакцией на экстремальные обстоятельства.
И в конце обнаруживает, что не обречен страдать в этом состоянии неопределенный срок, он может рассчитывать на восстановление, так же, как и у других людей.

Хотя многие пациенты испытывают облегчение, узнав, что их страдания имеют имя, некоторые из них сопротивляются диагнозу посттравматическое расстройство.
Они могут чувствовать себя стигматизированными любым психиатрическим диагнозом или отрицать свое состояние из чувства гордости.
Некоторые люди чувствуют, что признание психологического вреда предоставляет моральную победу преступнику.
Потребность в помощи может усугубить чувства поражения у выжившего.
Часто требуется, чтобы терапевт переформулировал принятие помощи как акт мужества.
Признание реальности своего состояния и принятие мер по его изменению является признаком силы, а не слабости, инициативы, а не пассивности.


Травма лишает жертву чувств власти и контроля, руководящим принципом восстановления является возвращение этих чувств.

Выжившие не чувствуют себя в безопасности в отношениях с другими людьми.
Более того, они не чувствуют себя в безопасности внутри своего тела.
Также они не чувствуют, что их эмоции и мышление находятся под контролем.
Стратегии терапии должны обращаться к безопасности пациента во всех этих областях.

Именно поэтому самая первая задача восстановления - это установление безопасности.
Это задача имеет приоритет над всеми остальными, никакая другая терапевтическая работа не удастся, если не обеспечена должным образом безопасность.
Этот начальный этап может длиться несколько дней или недель (для людей с острой недавней травмой) и от нескольких месяцев до нескольких лет (с жертвами хронического насилия).

...

Самое главное в медицинском обследовании того, кто пострадал от сексуального насилия, не допустить повторного изнасилования.
...что обычно после нападения делает врач (добившись минимальной степени пассивного согласия со стороны пострадавшего)?
Это выглядит следующим образом: незнакомец совершает крайне быстрый интимный контакт (вставляет инструмент во влагалище), все это происходит при пассивном участии пострадавшего, с низкой степенью контроля и управления.
По сути это символическая настройка на психологическое повторное изнасилование.

Поэтому когда я провожу осмотр, я трачу много времени на подготовку жертвы.
На каждом шагу этого процесса я стараюсь вернуть ей обратно потерянный контроль.
Я могу сказать: "Нам бы хотелось это сделать, но как это будет происходить - решать Вам", - и предоставляю значительное количество информации, большая часть которой, я уверена, никогда не обрабатывается ( но в целом воспринимается как активная озабоченность с нашей стороны).
Я стараюсь сделать жертву активным участником в максимально возможной степени.

После того, как была оказана основная медицинская помощь, работа по возобновлению контроля над телом фокусируется на восстановлении биологических ритмов приема пищи, сна и бодрствования и снижения симптомов гипервозбуждения и внедрения.

Установление безопасности начинается с фокусировки на контроле над телом и постепенно перемещается наружу к контролю над средой.
Вопросы телесной целостности включают внимание к основным потребностям в сфере здоровья, регулированию таких функций организма как сон-бодрствование, прием пищи, упражнения, управление посттравматическими симптомами и контроль саморазрушительного поведения.
Вопросы среды включают в себя создание безопасной жизненной ситуации, финансовой стабильности, мобильности и определенный план самозащиты, которая охватывает весь спектр повседневной жизни пациента.
Так как никто не может воссоздать безопасную среду в одиночку, задача по разработке адекватного плана по обеспечению безопасности всегда включает в себя компонент социальной поддержки.

Люди с острой травмой нуждаются в безопасном убежище.
Поиск и обеспечение такого убежища является непосредственной задачей кризисного вмешательства.


Из-за того, что задачи первого этапа являются весьма трудными и требовательными, пациент и терапевт часто пытаются их обойти.
Часто это заманчиво - проигнорировать требования безопасности и лететь стремглав в поздние стадии терапевтической работы.
Хотя на поздних этапах работы наиболее распространенной ошибкой является избегание травматического материала, вероятно, второй распространенной ошибкой является преждевременное и неосмотрительное участие в исследовательской работе, без достаточного внимания к задачам установления безопасности и обеспечения терапевтического альянса.

Порой пациенты настаивают на погружении в красочные и детальные описания своего травматического опыта в надежде, что простое изливание своей истории решит все их проблемы.
В корне этого убеждения лежит фантазия о насильственном слабительном лекарстве, которое избавит от травмы раз и навсегда.
Пациент может представлять своего рода садомазохистские оргии, в которых он будет кричать, плакать, кровоточить, его будет рвать, он будет умирать и возрождаться, очищенным от травмы.
Когда терапевта призывают к такому освобождению пациента от переживания боли, его роль в этой реконструкции проходит чрезмерно близко с таковой у преступника.
Потребность пациента в подобном быстром и магическом лекарстве подпитывается образами быстрого очистительного (с помощью слабительного) излечения травматических синдромов, которые пронизывают сейчас нашу массовую культуру, а также гораздо более старой религиозной метафорой экзорцизма.

...

Задача установления безопасности является особенно сложной, когда пациент все еще вовлечен в отношения, в которых ранее был опыт насилия.
Даже если пациент настаивает на том, что он уже не боится, нам все равно следует рассматривать потенциальную угрозу повтрного насилия.

Нередко встречаются ситуации, когда избитая женщина и ее насильник, вскоре после травматического эпизода, обращаются за парной терапией.
Часто насильник обещает больше никогда не использовать силу и соглашается на консультации, чтобы доказать свою готовность к переменам.
Пострадавшая женщина удовлетворяется этим обещанием и начинает лечение, чтобы спасти отношения.
По этой причине она отрицает или минимизирует сохраняющуюся опасность.

Хотя оба партнера могут желать примирения, их невысказанные цели часто резко противоречат друг другу.
Насильник обычно желает восстановить свой паттерн принудительного контроля в то время, как жертва желает ему противостоять.
Хотя обидчик часто искренен в своем обещании отказаться от применения силы, такое обещание бывает окружено скрытыми условиями; в обмен на обещание ненасилия он ожидает, что жертва откажется от своей автономии.

Пока обидчик не отказался от своего желания господства (доминирования), угроза насилия по-прежнему присутствует.

Пострадавшая не может свободно говорить в течение нескольких сессий, и конфликтные вопросы в этих отношениях просто не могут быть обсуждены без риска повторного инцидента.
По этой причине парная терапия противопоказана до тех пор, пока насилие не взято под реальный контроль и паттерн господства-подчинения не разрушен.
В насильственных отношениях гарантия безопасности никогда не может быть основана на обещаниях виновного, какими бы искренними и прочувствованными они не были.
Скорее, она должна основываться на способности к самозащите со стороны потерпевшей.
Пока жертва не разработает детальный и реалистичный план на случай непредвиденных обстоятельств и не продемонстрирует свою способность его придерживаться, она будет оставаться в опасности повторного насилия.

Поэтому парам, обращающимся за помощью по поводу насилия в их отношениях, следует рекомендовать начинать эту работу по отдельности.


Случай Веры, 24-летней матери-одиночки троих детей, которая была избита своим бойфрендом, иллюстрирует развитие надежной самозащиты во время годичного курса психотерапии.
Установление безопасности потребовало от Веры внимания не только к уходу за своими детьми, но и за собой.
Полный спектр терапевтических вмешательств, привнесенных в лечение, включал биологическое (лекарства), когнитивное и поведенческое (информирование о травматических синдромах, ведение журнала, домашние задания), межличностное (построение терапевтического альянса) и социальное (поддержка семьи и защитное постановление суда).

Вера получила постановление суда о выдворении ее бойфренда из ее дома после того, как он избил ее на глазах у детей.
После его отъезда она не могла ни есть, ни спать, в течение всего дня ей было трудно вставать с постели.
Ночные кошмары и навязчивые воспоминания чередовались с теплыми воспоминаниями о хороших временах в их отношениях.
Она часто рыдала и даже помышляла о самоубийстве.
Она обратилась в терапию для того, чтобы "избавиться от него раз и навсегда".
После тщательного расспроса она, однако, призналась, что не может себе представить без него свою жизнь.
На самом деле, она уже начала видеться с ним снова.
Вера чувствовала себя "любовным наркоманом".

Хотя терапевт (внутри себя) больше всего на свете хотела увидеть Веру сепарировавшейся от своего бойфренда, она не согласилась на такую постановку терапевтической цели.
Она посоветовала Вере не ставить цели, которые кажутся недостижимыми, так как у нее итак было достаточно опыта неудач.
Вместо этого она посоветовала Вере отложить свое окончательное решение по поводу отношений, пока она не почувствует себя достаточно сильной, чтобы сделать свободный выбор, и чтобы в то же самое время она сосредоточилась на достижении чувства безопасности и повышении контроля над собственной жизнью.
Было решено, что на начальном этапе лечения Вера может продолжать видеться со своим бойфрендом от случая к случаю, но при этом не позволяет ему вернуться домой и не оставляет детей с ним наедине.
Эти были такие обещания, на выполнение которых у нее хватало сил.

При этом сначала Вера была неустойчива в соблюдении этих предписаний.
Терапевт не относилась к этому критически, но всегда указывала, что для самоуважения Веры значимо воплощение тех планов, которые она сама себе поставила.

...

Одной из главных жалоб Веры была депрессия.
Она чувствовала себя хорошо лишь во время кратких романтических встреч со своим бойфрендом.
Иногда он снабжал ее кокаином, который давал ей временное ощущение власти и благополучия, за которым всегда следовали срывы, когда делали ее депрессию еще более трудновыносимой.
Терапевт подняла вопрос о возможности назначения лекарственного лечения как для депрессии, так и для навязчивых посттравматических симптомов, но объяснила, что она не сможет прописать его, если Вера не будет способна отказаться от рекреационного использования кокаина.
Вера согласилась на лекарства и почувствовала возрастающую уверенность в себе после отказа от очередного предложения кокаина ее бойфредном.
Ее состояние хорошо откликнулось на лечение антидепрессантами.

...
...

...еще одна важная веха была достигнута, когда в спокойный период жизни бойфренд неожиданно потребовал срочно с ним увидеться.
Вера отказалась нарушать ход своей жизни.
Она сообщила своему бойфренду, что устала быть доступной в любое время, как только у него появляется настроение увидеть ее.
Что в будущем ему следовало назначать дату встречи заранее.

На следующей сессии терапии она, с удивлением и некоторой грустью, сообщила, что больше не нуждается в нем так отчаянно.
На самом деле, к тому моменту она действительно чувствовала себя способной жить без него.

Ссылка на источник:
Judith Herman
Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence - from Domestic Abuse to Political Terror


Приобрести книгу можно здесь.

Comments

( 2 comments — Leave a comment )
livejournal
Oct. 13th, 2014 02:09 pm (UTC)
Несколько цитат о травме 5
Пользователь natakholina сослался на вашу запись в своей записи «Несколько цитат о травме 5» в контексте: [...] подготовил следующую часть перевода в [перевод] Judith Herman - Trauma and Recovery. Part 6 [...]
livejournal
Oct. 15th, 2014 04:48 pm (UTC)
Несколько цитат о травме 5
Пользователь o_dysse_y сослался на вашу запись в своей записи «Несколько цитат о травме 5» в контексте: [...] подготовил следующую часть перевода в [перевод] Judith Herman - Trauma and Recovery. Part 6 [...]
( 2 comments — Leave a comment )

Profile

lev_chuk
Александр Левчук

Latest Month

March 2017
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 

Tags

Powered by LiveJournal.com