?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

H o w   D o e s   T h e r a p y   C u r e ?
T h e   R e l a t i o n a l   T u r n   I n   P s y c h o t h e r a p y

R o b e r t   R e y n o l d s

2 0 0 7



Вопрос об излечении в психодинамической теории и практике - удручающий.

Как мрачно отмечает Stephen Frosh: "Глядя на основные результаты исследований результатов психоаналитической терапии, проведенных исследователями, симпатизирующими целям такой терапии, имеется мало доказательств того, что она работает" (Frosh 1997, 125).

Самым обширным и строгим исследованием результатов психоаналитической психотерапии остается Менингерский проект - исследовательский проект, в котором обследовалась группа из 1950 пациентов на протяжении 30 лет после их первоначального лечения.
К большому разочарованию аналитического сообщества, результаты Менингерского проекта показали, что не существует доказательства, что психоаналитическая психотерапия была бы более эффективна, чем поддерживающая терапия: "На самом деле психоаналитическая психотерапия показала худшие результаты, чем ожидалось, в то время как поддерживающая терапия показала более высокую эффективность." (Frosh 1997, 127).

Более поздние исследования лишь укрепили этот вывод.
Так, исследование, проведенное Orlinsky и Howard в 1984 году позволило установить, что ключевым фактором, определяющим улучшение состояния клиента, является качество терапевтической связи между терапевтом и клиентом.
Другими словами, целебным фактором является не столько применяемая модель терапии, сколько отношения, выкованные (forge) между терапевтом и клиентом.

Но вместе с тем следует признать, что стиль и структура терапевтических отношений - по крайней мере частично - определяются моделью терапии.
Например, мы можем небезосновательно предположить, что лаканианские терапевтические отношения будут значительно отличаться от винникоттских или роджерианских. * (см. прим. 1)


Точка зрения, что сердцевиной изменений клиента являются терапевтические отношения, заполучила много сторонников, особенно в США, где вокруг этой предпосылки развилась целая школа психоаналитической мысли и практики - реляционная школа (relational school).

Реляционный поворот в психоанализе существенно повлиял на клиническую практику (если не в равной степени и на теорию) даже в более традиционных школах.
Как пишет один историк психоанализа (возможно, не без партизанского намека): "Поляризация взглядов между инстинктивными и реляционными конфликтами как источниками психологического страдания, произошедшая внутри психоанализа, в некоторой степени разрешилась принятием каждой школой психоанализа собственной версии реляционной парадигмы." (Schwartz 1999, 275).

Цель данного эссе - проследить истоки реляционного поворота в психоанализе, конкретизировать некоторые клинические последствия этого движения к реляционности, особенно, как оно соотносится с классической клинической диадой интерпретации и инсайта и перспективой лечения, а также пересмотреть свою собственную клиническую практику через широкий реляционный объектив (на примере одного случая терапии).

* примечание автора (1) - В противоположность роджерианской цели наиболее полного раскрытия человеческого потенциала или винникоттской задачи содействовать игре и спонтанности лакановский акцент на "хорошем-говорении" ("well-saying") нежели на "хорошем-бытии" ("well-being") должен безусловно влечь за собой другой стиль терапевтических взаимоотношений.
Esther Faye, лакановский аналитик в Мельбурне, объясняла свое видение терапии: "Другими словами, нет никакого лечения от несчастья. В оппозиции ко многим видам терапии, которые кажутся основанными на обещании излечения, лакановскому аналитику требуется отказаться от этого, казалось бы, основополагающего убеждения и направить аналитическое лечение в противоположном направлении" (Faye 2004, 155)



О б з о р

Хотя в последние десятилетия реляционное ответвление психоанализа значительно разрослось, в первые пол века психоаналитической мысли и практики прогноз для "психологии-двух-людей" (two person psychology) не выглядел чрезмерно перспективным.

В ретроспективе первая крупная схватка между интрапсихическим и реляционным ответвлениями психоанализа пришлась на 1920-е годы.
Сцена же для этого поединка была установлена самим Фрейдом, а, точнее, его отречением в 1897-м от теории соблазнения, которой он недолго придерживался (Rycroft 1995, 165).
Собственно психоанализ и был рожден этим смещением акцента с окружения (опыта сексуального насилия в детстве у взрослых невротиков) к интрапсихическому уровню (влечения и последствия неразрешенных эдипальных конфликтов)  - так произошел перевес в пользу "психологии-одного-человека" (one person psychology).

Развиваясь в последующие десятилетия, клиническая работа в психоанализе состояла в том, чтобы с помощью интерпретаций переноса пациента сделать бессознательные конфликты сознательными.
В этой модели целью терапии являлся инсайт.
Jan Resnik (2004, 55) обобщает эту модель влечений/структурную модель терапии (drive structure model of therapy) достаточно лаконично: "Таким образом, целью анализа является самопознание, в значительной степени достигаемое за счет анализа и интерпретации защит против глубинных импульсов, влечений, побуждений, фантазий и так далее."

В ортодоксальной фрейдовской модели терапии терапевт функционирует как пустой экран.
Как опытный и беспристрастный хирург он препарирует перенос пациента и с помощью своевременных интерпретаций обращает внимание пациента на его противоречивое бессознательное.
Посредством этих неоднократных интерпретаций пациент прорабатывает неразрешенные эдипальные проблемы и становится способен принять "обычное несчастье" как участь человеческого бытия.
В процессе он отказывается от своих неврозов и истерического требования удовлетворения.

Это теоретически блестящая - хотя клинически холодная - модель терапии.
Немногие терапевты будут скрупулезно придерживаться ее в наши дни, свежие когорты нарциссических пациентов попросту не смогут ее выдержать. * (см. прим. 2)

Существует достаточно примеров того, как и сам Фрейд обходил эти классические рамки; это позволяет нам предположить, что они работают всегда лучше как теория, нежели клиническая практика (Gay 1988).
Как комментируют это Гринберг и Митчелл, "часто (а скорее, всегда) существует значительный зазор между тем, что каждый аналитик думает по поводу того, что он делает, и тем, как он на самом деле действует" (Greenberg and Mitchell 1983, 397).


Шандор Ференци был одним из первых аналитиков, кто открыто оспорил классическую ортодоксальность "психологии-одного-человека".
Теоретические интересы Фройда пролегали через толкование психосексуальных неврозов к тому, что все это говорило об особенностях человеческого существования.
Ференци же привлекало изучение нарциссических неврозов (безусловно, частично такой интерес был обусловлен потребностью объяснить свою собственную непростую натуру и жизненную историю).

В 1920-х годах Ференци стал придавать большое значение ранней травме, полученной со стороны окружения. Она стала рассматриваться им как причина большинства бед его пациентов. *(см. прим. 3)
Для Ференци это был не столько психический конфликт, сколько дефицит в младенческом/детском окружении (как правило, неадекватная забота, которая "заражала" нарциссизмом в более взрослом возрасте) .

Такая позиция привела его к радикальному расхождению с Фрейдом. Это проявилось как в профессиональном, так и, неизбежно, в личном плане.
Психоаналитические современники презирали Ференци за его возвращение к идее о провалах со стороны окружения ребенка.
Стали разноситься слухи, что в последние годы своей жизни он страдал психозом.
Все это было направлено на обесценивание его отклонения от классической теории/техники.
С особым усердием распространял подобные сплетни Эрнст Джонс.

Это привело к исключению Ференци из психоаналитического пантеона на весьма длительный срок (большую часть XX-го века).
Он был реабилитирован лишь недавно. * (см. прим. 4)

Но наибольший гнев у коллег вызывала даже не теория Ференци, а его клинические инновации.
В ортодоксальном психоанализе нарциссические пациенты признавались непригодными для анализа, потому что они не могли сформировать прочный аналитический перенос.
А без него аналитик не мог производить объективные интерпретации, кропотливо изменяя взгляд пациента на мир.

Движимый собственными демонами, Ференци брал пациентов, которым отказывали все остальные.
В своей работе он отталкиваться от того, что сэлф-психологи в будущем назовут "близко к опыту" (experience near).
В конце концов, он адаптировал психоаналитическую технику к этой группе нарциссически нарушенных пациентов.

Что же это повлекло за собой?
Основным нововведением Ференци являлось то, что аналитику следовало настроить (приспособить) аналитическую ситуацию в соответствии с потребностями пациента.
Как с восхищением отмечает Lee (1991, 67), это было за 40 лет до "поддерживающего окружения" (facilitating environment) Винникотта.
При всей своей чрезмерной "угловатости" (а временами она была очень "сырой") техника Ференци открыла дверь к "психологии-двух-людей", подчеркивая активную роль аналитика в терапевтическом сеттинге.
Все это находилось в поразительном контрасте с аналитиком как "пустым экраном".

Это также являлось скрытой критикой классической техники.
Отталкиваясь от своего интереса к ранней травме, Ференци пришел ко взгляду на ортодоксальную технику как на потенциально ретравматизирующую пациента.
Он писал: "Умышленная "сдержанная прохлада", "профессиональное лицемерие", "восприятие критики пациентом аналитика исключительно в качестве сопротивления, клинический фасад, за которым аналитик скрывается от подлинной межличностной встречи - все это способствует поддельному (фальшивому) и терапевтически ограниченному опыту (похожему на травму, нанесенную пациенту в детстве)" (quoted in Lee 1991, 71).
Помимо остальных техник Ференци предложил аналитикам уделять большое внимание "такту" и "эмпатии", действовать осторожно со своими интерпретациями, признавать свои ошибки и поощрять силу своих пациентов (Lee 1991, Chapter 6).
Все это - неотъемлемые качества сегодняшней реляционной терапии.
И это приближается нас к сердцевине вопроса о психоаналитическом лечении.

Для Ференци, говоря кратко, средством излечения являлась "любовь" аналитика.
Для Фрейда же этим являлся навык аналитика, сродни технике хирурга.
По-разному, но оба эти подхода обладают потенциалом подпитывать чувство всемогущества у психоаналитика.
Фрейдовская позиция лелеет отлитую из чугуна модель расщепленной и трагичной субъективности, а подход Ференци питает убеждение, что любовь может вылечить все.

Психотерапевт и автор Lavinia Gomez (1997) расширяет эти различия.
Она доказывает, что Фрейд в основном был озабочен разработкой последовательной теории психики и использовал психоанализ просто как метод исследования.
Она цитирует его утверждение: "Я никогда не был терапевтическим энтузиастом", - и противопоставляет его Ференци, который, как она объясняет, "являлся терапевтическим энтузиастом" (Gomez 1997, 126).

Эти контрастирующие позиции породили различные аналитические атмосферы.
Учитывая настойчивость Фрейда в том, что средством изменения является инсайт, терапия для него представлялась "ареной межличностных отношений, в которой пациент мог проводить исследование в самом себе".
В противоположность этому, акцент Ференци на травме и эмоциональной депривации предполагал, что "пациент нуждается скорее в реальном новом опыте, нежели просто в поиске способа увидеть себя в более полном и истинном свете" (Gomez 1997, 126).
Грубо говоря, это были "исследование" против "повторного-родительствования" (reparenting).


История психоанализа после смерти Ференци в 1933 году является крайне сложной и запутанной, чтобы охватить ее в этом эссе.
При этом я хочу вернуться обратно к расколу Фрейд-Ференци, потому что, как мне кажется, он все еще остается линией разлома в современном психоанализе.

Проще говоря, я считаю, что мы можем провести (неровную и нечеткую) линию между психоаналитическими школами.
На одной стороне располагаются те школы, в которых исходным материалом для терапии в конечном счете являются интрапсихические процессы, интерпретации являются "смертельным ударом" (coup de grace) их техники, а целью - инсайт/интеграция (это, например, фрейдисты, лаканианцы, кляйнианцы).
В другой колонке у нас окажутся расположены те школы, в которых исходным материалом для терапии в конечном счете является провал раннего окружения, терапевтические отношения в них выступают как двигатель перемен, а целью является расширенная/"игривая" самость (expanded/playful self) (это, например, британские независимые аналитики, сэлф-психология, реляционный, диалоговый подход).

Я осознаю, что такое деление очень сырое и неточное.
Винникотт (1965, 1971) и Балинт (1968), например, делали больший упор на инстинкты, чем Фейберн и Гантрип, которые подчеркивали провал окружения.
Кохут (1971, 1977, 1984) пытался поженить теорию влечений со своим пересмотром нарциссического и сэлф-объектного переноса.
Митчелл (1993) попытался сохранить пространство для агрессии в рамках реляционной схемы, которая не всегда сводила агрессию к продукту фрагментации самости.

В наше время я сильно восхищаюсь теми терапевтами, которые отказываются сводить свой разноцветный колорит к одной аналитической мачте.
Но в каждом терапевтическом взаимодействии бывает такой момент, когда терапевт должен принять решение, от какой из этих широких позиций он будет отталкиваться в продвижении дальше (или отдалении).

[В качестве отступления: это эссе родилось из моего разочарования клянианской супервизией (предусмотренной как часть магистерского курса), где я чувствовал, что широкой кисти реляционного психоанализа не отдавалось должного. Откровенно говоря, я пошел дальше и заявил, что реляционный психоанализ не был представлен как собственно психоаналитический подход. Он освещался как терапевтический, если говорить точнее, то даже как "поддерживающая психотерапия", но не как психоаналитическая психотерапия. Во время обратной связи на сессии я указал на это нашему супервизору. Какими бы не были ее мысли, она не опровергла это.]

Учитывая, что Ференци был первым учителем Кляйн (Grosskurth 1988), может показаться удивительным, что я отнес Кляйн в колонку, восходящую к традиции Фрейда. [А, например, Винникотт, являющийся во многих отношениях теоретическим кузеном Кляйн, располагается по противоположную ей сторону реляционной границы.]
Учитывая ее теорию объектных отношений, Кляйн можно было бы поместить лишь немного в стороне от реляционного раздела.
Действительно, Кляйн, несмотря на ее заявленную верность Фрейду, часто называли одним из значимых ранних теоретиков, повлиявших на реляционный поворот.

Пост-бионское представление об аналитике как "контейнере" подводит современных кляйнианцев еще ближе к реляционному психоанализу.
Как отмечают Митчелл и Блэк, хотя кляйнианские аналитики использовали схожие термины и пытались описывать анализ как фрейдисты, "пациент и аналитик у них спутались гораздо основательней, чем во фрейдовских взглядах" (Mitchell and Black 1995, 106).
Однако в конечном счете роль окружения отходит на второй план, а стимулируют кляйнианскую мысль именно интрапсихические концепты (например, проекция влечений в части объектов (частичные объекты) и их интроекция).
Именно поэтому я помещаю Кляйн в графу "Фрейд" в моем регистре "Фрейд - Ференци" (а также из-за того, как она относится к технике).

Кляйн и Винникотт, таким образом, находятся на расстоянии вытянутой руки, но по разные стороны реляционного разделения.
Будет полезным завершить этот параграф кратким описанием их терапевтических техник.
Это даст нам почувствовать, что стоит на карте в реляционном повороте.

Кляйнианцы производят достаточно глубокие интерпретации уже в начале анализа.
Исходная цель этого - контейнировать примитивные чувства, обнаруженные в аналитической обстановке.
Особое внимание уделяется интерпретациям негативного переноса, особенно чувств ненависти и разрушительности, бессознательно проецируемых на аналитика (проективная идентификация).

Кляйниацны не оспаривают значимость терапевтических отношений: аналитик должен действовать как контейнер для интрапсихических конфликтов пациента - переваривать их, а затем возвращать эти примитивные чувства пациенту через интерпретации.
Но в конечном счете, для кляйнианцев не достаточно контейнирования .
Цель терапии - интеграция любви и ненависти, возможность выдерживать насилие, которое один (бессознательно) наносит другим, и последующий переход к восстанавливающему действию.

Короче говоря, критерием успеха в кляйнианском анализе является "более интегрированное состояние психики" (Frosh 1997, 110).
Для кляйнианца терапия-без-инсайта сообщает пациенту, что его разрушительность не может быть названа (обозначена) и поэтому является неуправляемой.
Контейнирование без инсайта - регрессивное, оно питается нарциссической и бессознательной надеждой на мир без потерь, конфликтов и боли.
И как отмечает один кляйнианский терапевт и социальный теоретик, "именно страдание, порождаемое нашей внутренней разделенностью, подталкивает нас к индивидуальности и креативности" (Craib 2001, 133).
Мы можем обозначить этот подход к терапии "жестокой любовью".


У аналитиков винникоттской традиции акцент на клинической технике прямо противоположен.
Локус изменений и излечения у них расположен не в интерпретации, а в обеспечении "достаточно хорошей" аналитической среды.
Терапия здесь действует как "второй шанс", возможность вернуться, заново пережить и, наконец, исправить дефициты ранних взаимодействий пациента с воспитателями.

В этом "поддерживающем окружении" (Winnicott 1965) интерпретация занимает второстепенную позицию по отношению к "заботе" (holding) и управлению (management) пациентом (Winnicott 1988).
Когда Винникотт впервые разработал эти техники в 1950-х, он прекрасно осознавал, что это не была стандартная аналитическая практика (особенно в сложившихся кляйнианских кругах в британском психоанализе).
Его аргумент состоял в том, что существует категория пациентов (которых мы можем назвать нарциссическими личностями), которые не могут выдерживать классическую аналитическую технику.
В последние десятилетия терапевты реляционных школ доказали, что большинство современных пациентов подходят под эту категорию, нарциссические пациенты значительно превосходят классических невротиков (Kohut 1971, 1977, 1984; Wolf 1988; Lichtenberg 1989; Lee 1991; Stolorow & Atwood 1992).
Вы можете сказать, перефразировав, "мы все нарциссы сейчас".

В этом новом аналитическом мире поддержка и бережное отношение к нарциссическому пациенту через эмпатическую со-настроенность - это не предтеча аналитической работы, это и есть сама терапевтическая работа (Kohut 1984; Meares & Hobson 1977).
С такой точки зрения классическая техника интерпретации и инсайта рассматривается как репрессивная и препятствующая спонтанному стремлению истинной самости, находящейся в "достаточно хорошем" окружении, к здоровью (Meares & Hobson 1977).
Цель терапии в этих ответвлениях психоанализа описывается по-разному: как способность к игре (Winnicott 1971), развитие нереализованных возможностей (Meares & Hobson 1977), расширение чувства субъективности (Mitchell 1993).
Нельзя сказать, что инсайт неважен, скорее он будет по ходу развития следовать за восстановлением самости.

Как проследил Stephen Frosh (1997, 109), дебаты между этими различными традициями психоанализа "крайне ожесточенные".
Слишком часто, подозреваю, эти дебаты сводятся к карикатуре: неуступчивые и карающие кляйнианцы против мягких и потакающих реляционных терапевтов.
Кушетка против мягкой подушки.
Frosh (1997, 110) также размышляет о том, что "это является поляризацией взглядов, которая препятствует прогрессу".

Держа в уме эти слова, я хочу обратиться к практическому примеру установления терапевтических отношений.


* Примечание автора (2) - Я полагаю, что ближе всего к фрейдовскому идеалу находится лакановская терапия. Непременно, лакановцы провозглашают себя истинными фрейдистами. Esther Faye (2004, 155) позволяет нам немного попробовать на вкус, как это может выглядеть в клинических условиях: "Лакановский психоанализ отказывается присоединяться к преобладающим психотерапевтическим тенденциям, ведущим пациента по направлению к Высшему Благу. Другими словами, отказывается направлять лечение в сторону удовлетворения потребности пациента в счастье и удовольствии. Вместо того, чтобы заполнить эту зияющую дыру, утолить настойчивую потребность (как это делают мириады продуктов капитализма), лечение направлено на удержание этого желания открытым. Удовлетворение потребности пациента равносильно попытке удовлетворить влечение, которое в своем беспощадном и неугасимом призыве к удовлетворению всегда является влечением к смерти. Удовлетворение этого влечения ставит аналитика (или терапевта) на сторону смерти, а не жизни."

* Примечание автора (3) - И в этом, пожалуй, мы можем видеть упрек Фрейду. То есть его идея о "втором шансе", предоставляемом не-травматизирующим окружением, являлась своеобразным ответом на свой собственный провалившийся личный анализ у Фрейда, который проходил во время Первой мировой войны.

* Примечание автора (4) - Трудно не отметить, как безжалостно психоанализ избавлялся от инакомыслящих. Douglas Kirsner (2000; 2004) убедительно написал о режиме культа в психоаналитических институтах. "Невозможная профессия", написанная Janet Malcolm (1981), является еще одним красноречивым исследованием того, как классический психоанализ охранял свои границы. Такие псаломщики (прислужники), как Эрнст Джонс, преследовали продвижение фрейдовских идеалов почти с религиозным рвением. То же самое можно сказать и об апостолах Кляйн. Кохут также не возражал против такой преданности.

Profile

lev_chuk
Александр Левчук

Latest Month

March 2017
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 

Tags

Powered by LiveJournal.com