?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Готовлюсь к семинарам, посвященным психоаналитическому подходу к психопатологии.

Один из блоков будет посвящен аддикциям (зависимостям).

Ниже представлены мои черновики из материалов Габбарда (психодинамическая психиатрия)
(в тексте почти каждое утверждение автора сопровождается ссылкой на те или иные исследования, я их убрал для удобства чтения).

Про лиц, страдающих алкогольной зависимостью

"...подход АА (сообщество анонимных алкоголиков - примечание мое, А.Л.) к проблеме алкоголизма был высоко эффективен в лечении многих индивидов.
...его методы обращены к психологическим потребностям и поддерживают внутренние структурные изменения личности.
Абстиненция достигается в межличностном контексте, когда алкоголические индивиды испытывают внимательное и заботливое единение с товарищами по несчастью.

Эти заботящиеся фигуры могут быть интернализованы таким же образом, как интернализуется психотерапевт, и они могут помогать алкоголику управлять аффектом, контролировать импульсы и усиливать другие функции эго, как делал бы это психотерапевт.
Для многих алкоголиков психологические изменения, поддерживаемые АА и абстиненцией, ассоциируются с приверженностью идеалам общества, и регулярное посещение встреч является достаточной терапией.

Клинический опыт, однако, постоянно показывает, что АА походит не для всех страдающих от алкоголизма пациентов.
Лучше всего этот подход срабатывает с теми, кто может принять идею, что не имеет контроля над своим питьем и должен капитулировать перед “высшей силой”, а также с теми, кто в основном свободен от других психиатрических нарушений.

Большинство экспертов по алкоголизму согласятся, что алкоголизм является гетерогенным расстройством с многофакторной этиологией.
То, что работает с одним пациентом, может не сработать с другим, и все методы лечения окружены множеством споров.

Клиницисты не должны забывать, что множество оценочных исследований эффективности различных лечений алкоголизма показывает, что только 26% излеченных пациентов-алкоголиков год спустя все еще сохраняют абстиненцию, тогда как “спонтанная ремиссия” составляет 19%.
Очевидно, что ни одно лечение не является окончательным, и клиницисты должны рассматривать каждого пациента индивидуально, проводя тщательную психиатрическую оценку до выработки индивидуального плана лечения.

...главная сложность терапевтического подхода, предлагаемого Вейлантом ... - это игнорирование гетерогенности заболевания.
Алкоголизм не является монолитным.
В действительности, более правильно говорить об “алкоголизмах”.
Многочисленные исследования отмечают, что нет единой “алкоголической личности”, предрасположенной к алкоголизму .
Психологические вопросы весьма значимы при лечении многих алкоголических пациентов.
Узкая интерпретация модели болезни может привести клинициста к игнорированию вклада этих факторов в рецидивы болезни.

Хотя нет никаких особенных черт личности, связанных с алкоголизмом, психоаналитически наблюдатели постоянно отмечали такие дефекты структуры как слабое эго и сложность в сохранении самооценки.
Когут и Балинт отмечали, что алкоголь выполняет функцию замещения отсутствующих психологических структур и таким образом восстанавливает некоторое ощущение самоуважения и внутренней гармонии.
К несчастью, эти эффекты длятся лишь до тех пор, пока продолжается интоксикация.
Ханциан также отмечал, что алкоголические пациенты имеют проблемы с самооценкой, модуляцией аффекта и способностью заботиться о себе.

Исследователи пограничных расстройств личности отмечали параллели между алкоголическими пациентами и пациентами с пограничными расстройствами, в частности, у них являются общими такие черты, как слабая способность переносить тревожность, слабый аффективный контроль и доминирование такой защиты, как расщепление.
Эта связь алкоголизма с пограничным расстройством личности в дальнейшем была подкреплена эмпирическими исследованиями, в которых было установлено, что 33-39% алкоголиков одновременно страдают от пограничной патологии.
Другое, широко распространенное при алкоголизме заболевание - это депрессия и социопатия.


...привязанность к алкоголю случается у личности.
Алкоголизм может являться заключительной стадией комплексного взаимодействия между структурными недостаточностями, генетической предрасположенностью, семейным влиянием, вкладом культуры и другими переменными окружающей среды.
Тщательное психодинамическое исследование пациента рассматривает алкоголизм и все его факторы в контексте целостной личности.

Додс отмечал, что алкоголические пациенты могут развивать, говоря терминами психологии самости, идеализирующий или зеркальный трансфер на организацию АА.
Они рассматривают ее как идеализированную, заботливую фигуру в своей жизни, которая дает им поддержку.
Этот трансфер может быть отщеплением от психоаналитического трансфера, и мудрый психотерапевт не будет спешить анализировать его.
Постепенно функции АА как self-объекта могут быть интернализованы в достаточной степени, чтобы улучшить заботу индивида о себе и повысить его самооценку.
После того, как в некоторой степени интернализация произойдет, психотерапевт может сместить акцент в терапии с поддержки к формам выражения.

Розен, идентифицировавший проблемы сепарации/индивидуации у алкоголиков, считал, что психотерапия полезна в освобождении пациентов от симбиотической связи с АА, но лишь после того, как они укрепились в трезвом состоянии с помощью этой организации.


Про лиц, страдающих наркотической зависимостью

...Вейлант, например, отмечает, что люди, использующие различные наркотики, в отличие от алкоголиков, чаще имели нестабильное детство и используют наркотики как “самолечение” психиатрических симптомов, и чаще получают результат от психотерапевтических усилий, адресованных их глубинной симптоматологии и патологии характера.

В одном исследовании обнаружено, что нарушенные взаимоотношения с родителями и депрессия, а не социодемографические переменные, являются факторами, предопределяющими использование незаконных наркотических препаратов.
Другое исследование студентов, употребляющих тяжелые наркотики, из всех личностных переменных отмечает депрессию как самый серьезный предопределяющий фактор.
Трис делает вывод, что ключевой фактор, отличающий хронического наркомана от человека, употребляющего наркотики контролируемым или случайным образом - это наличие серьезного личностного расстройства.

По сравнению с алкоголиками, наркозависимые чаще имеют сопутствующие психиатрические расстройства.
В большом эпидемологическом исследовании, включавшем в себя интервью 20291 человек, -- у наркозависимых совместные заболевания встречаются в 53% случаев, в отличие от 37% алкоголиков.
Исследования наркозависимых индивидов обнаруживают в 80%-93% случаев другие психиатрические диагнозы.


Ранняя психоаналитическая интерпретации всех злоупотреблений как регрессии на оральную стадию психосексуального развития была заменена пониманием большинства злоупотреблений как защитных и адаптивных, скорее, чем регрессивных

Употребление наркотиков отвращает регрессивное состояние усилением дефективных эго-защит против таких мощных аффектов, как ярость, стыд и депрессия.
Ранние психоаналитические формулировки часто изображали наркозависимых как гедонистических искателей удовольствия, подверженных самодеструкции.
Современные психоаналитические исследователи понимают поведение этих людей скорее как отражение недостатка заботы о себе, нежели как импульс саморазрушения.
Эта поврежденность заботы о себе является следствием ранних нарушений развития, которые приводят к неадекватной интернализации родительских фигур, оставляя наркозависимого без возможности самозащиты.

В равной мере важным в патогенезе наркозависимости является повреждение регулирующей функции контроля аффекта и импульса и сохранения самооценки.
Эти недостаточности создают соответствующие проблемы в объектных отношениях.
Использование различных тяжелых наркотиков прямо соотносится с неспособностью наркозависимого выдерживать и регулировать межличностную близость.

Свой вклад в эти проблемы взаимоотношений вносит нарциссическая уязвимость для риска межличностных отношений и неспособность модулировать аффект, ассоциирующийся с близостью.
Додс отмечал, что наркозависимые индивиды имеют тенденцию чувствовать себя беспомощными, отражая специфическое нарциссическое повреждение.
Их зависимость стирает чувство бессилия или беспомощности путем контроля и регулировки их аффективных состояний.
Нарциссическая ярость и унижение заставляет их использовать наркотики как метод возврата ощущения власти.

Использование наркотика может рассматриваться как отчаянная попытка компенсировать недостаток эго-функционирования, низкую самооценку и соответствующие межличностные проблемы.

Трис и Ханциан отмечают: “Критическим фактором как в серьезных, так и в легких нарушениях является то, что употребляющееся вещество ощущается как исполнение насущной адаптивной потребности, обеспечивающее не только освобождение, но, как минимум, временное переживание возрастающей способности к управлению и функционированию”.
В этом смысле употребление большинства наркотиков, которое является достаточно серьезным, чтобы привести к зависимости, может быть формой самолечения.

Замечание, что наркозависимые индивиды лечат себя, чтобы добиться освободиться от состояний болезненного аффекта, приводит непосредственно к другому наблюдению современных психодинамических исследователей - а именно, что специфические вещества выбираются для специфических психологических и фармакологических эффектов в соответствии с потребностями каждого наркомана.
Наиболее болезненный аффект, похоже, определяет выбор наркотика.


Глубинное изучение наркозависимых индивидов привело Блатта и др. к заключению, что зависимость от героина детерминируется: 1) потребностью контейнировать агрессию, 2) поиском удовлетворения желания символических отношений с материнской фигурой и 3) желанием ослабить депрессивные аффекты.


...Он доказывал, что такие индивиды, которые доступны психоаналитической терапии, страдают не от недоразвития супер-эго, как антисоциальные личности с такими зависимостями, но скорее от чрезмерно жесткой совести.
Вещество для интоксикации является формой побега от мучающего супер-эго.


Психотерапия с наркоманами является подходом, косвенно обращающимся к этой зависимости путем фокусировки на связанной с ней психопатологии.
Большинство клиницистов считают, что абстиненция от употребляемого вещества необходима для адекватного лечения с применением психотерапевтических техник для сопутствующих нарушений - тревожности, депрессии, личностных расстройств, проблем самооценки или сложностей эго.

...Когда пациенты, достигшие абстиненции, сражаются с желанием употребить наркотик и печалью от этой утраты, терапевт должен адресоваться к их упорно защищаемой вере, что наркотик служит адаптивным решением жизненных проблем.
Терапевт должен идентифицировать глубоко лежащие проблемы модуляции аффектов, регулирование самооценки, отношений с другими людьми, чтобы помочь пациенту обнаружить альтернативные ответы на эти проблемы.

Одна сложность, с которой часто сталкиваются психотерапевты, это алекситемия, распространенная у многих пациентов с зависимостями.
Другими словами, большинство этих пациентов не способны распознать и идентифицировать свои внутренние состояния и чувства.
На ранних фазах терапии нужно произвести обучение, когда терапевт объясняет, как переживать неприятные чувства, ранее приводившие к употреблению наркотиков.
Этим пациентам надо помогать контейнировать и переносить их аффекты так, чтобы они могли заменять словами, описывающими свои внутренние состояния, действия, такие как употребление наркотика.
Терапевт должен помогать пациентам в этом отношении, идентифицируя чувства, которые всплывают во время терапевтической сессии.


...Вёрмсер также защищает многоплановый подход, но с большей степенью экспрессивной психотерапии.
Поскольку в его концепции довлеющее супер-эго является центральным в патогенезе компульсивного употребления наркотиков, он предостерегает терапевтов избегать критической или наказывающей позиции по отношению к пациентам и “проповедей” относительно наркотиков.
Более приемлемая роль для терапевтов, по мнению Вёрмсера, заключается в попытке понять давление супер-эго пациента как при работе с глубоко невротическими пациентами.
Он также считает, что терапевты в большей степени должны посвящать свое время поиску глубинных проблем, чем простой фокусировки на употребление наркотиков, которая может прорабатываться другими членами терапевтической команды."


Глен О. Габбард
"Психодинамическая психиатрия в клинической практике"
1994

Comments

( 1 comment — Leave a comment )
livejournal
Jul. 23rd, 2014 12:51 pm (UTC)
Немного про алкогольную и наркотическую зависимости
Пользователь lezvie_britvbl сослался на вашу запись в своей записи «Немного про алкогольную и наркотическую зависимости» в контексте: [...] Оригинал взят у в Немного про алкогольную и наркотическую зависимости [...]
( 1 comment — Leave a comment )

Profile

lev_chuk
Александр Левчук

Latest Month

March 2017
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728293031 

Tags

Powered by LiveJournal.com